Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов - Петер Куттер

В последнее время психоанализ все больше дифференцирует свой исследовательский инструментарий. При этом в центре внимания оказывается, прежде всего, исследование процесса и результатов терапии и оценка эффективности лечения психоаналитическими методами. В самое последнее время наблюдается тенденция, наряду с исследованиями результатов терапии большой группы пациентов, дополнительно проводить подробные исследования терапевтического процесса на малом количестве случаев; для этого в каждом случае приходится чаще измерять показатели и применять бо́льшее количество исследовательских инструментов. Это оказалось тем более необходимым в связи со все возрастающим интересом к терапевтическому процессу в узком смысле и сдвигу внимания исследователей на вопросы о том, какие, как, когда и в результате чего происходят изменения в терапии?

Для ответа на эти вопросы необходимо провести исследование отдельных клинических случаев, и здесь перед нами опять-таки открывается весьма широкий спектр возможностей (Leuzinger-Bohleber, 1995). При этом основным направлением исследования по-прежнему остается систематическое изучение тех микроизменений психики, которые возникают в ходе аналитической терапии и которые предположительно вызывают клинические макропроцессы (Kächele, 1992). Серьезный методический потенциал для подобных исследований имеет качественное и количественное изучение конкретных клинических случаев. В настоящее время ведутся дискуссии вокруг того, какие клинические модели процессов и какие методы учета психических изменений будут здесь наиболее уместны, а также как можно их методически согласовать. Совсем недавно стали применяться следующие методы: содержательно-аналитические (Gottschalk, Gläser; так называемый метод центральной темы конфликта отношений – ZBKT[52]; SASB[53]); репертуарная решетка (repertory-grid) и техника объектных отношений (ORT, object-relation technique); психолингвистически ориентированные методы (Gutw inski-Jeggle, 1987), такие как формальный анализ текста (Overbeck et al., 1996); методы, появившиеся под влиянием нейробиологии, такие как диагностическая визуализация.

Сейчас существует огромное количество эмпирических исследований, выполненных на высоком методическом уровне (см. издание Немецкого общества экспериментальной и клинической фармакологии и токсикологии – DGPT, 2004). Еще один обзор литературы дан в книге Фонаги с соавт. (Fonagy et al., 2002); в ней представлено прекрасное описание исследований, разоблачаются предрассудки и высказывания о неэффективности и ненаучности психоаналитических методов. Необходимо назвать только важнейшие исследования, проведенные в последние годы: работы Лейцингер-Болебер (Leuzinger-Bohleber et al., 2001) и Зандела (Sandell et al., 1996, 2001). Оба эти исследования приходят к одинаковому результату, убедительно свидетельствующему о высокой терапевтической эффективности методов долгосрочной психоаналитической терапии, проведенной с большой группой больных, в том числе с тяжелобольными пациентами (что подтверждается и исследованиями катамнезов). Еще одно исследование, проведенное Ляйхзенрингом (Leichsenring, 2005), подтверждает эти выводы и показывает необходимость дальнейших работ. Автор не только обобщает результаты осуществленных ранее научных исследований, подтверждающих высокую эффективность краткосрочной и долгосрочной психоаналитической терапии, но и приводит убедительные аргументы в пользу применения натуралистических методов, а также свидетельствует об ограниченности работ с применением рандомизированных контролируемых испытаний (RCT). Интересно, что Ляйхзенринг показывает также, что психоаналитическая психотерапия – это малозатратная форма лечения, и приводит эмпирические доказательства этого.

Особые вопросы за прошедшие годы вызывало лечение некоторых целевых групп пациентов, например лечение психотических пациентов, с применением психоаналитически модифицированной терапии. Когда приводят распространенный аргумент, что модифицированная психоаналитическая психотерапия не справляется с биологическими или психическими дефектами шизофренных психозов, то обязательно ссылаются на отрицательные результаты исследований катамнезов, проведенных в частной клинике «Chestnut Lodge» (McGlashan, 1984; Mueser & Berenbaum, 1990). Правда, сравнительно недавняя проверка этих исследований привела к критике их как с методической, так и с содержательной стороны (Nayfack, 1994). Наряду с этими возражениями, есть и целый ряд положительных заключений: группа скандинавских исследователей во главе с Аланеном опубликовала в 1994 г. результаты мультицентрического научного исследования психоаналитически модифицированной психотерапии шизофренных психозов. Несмотря на методические проблемы, это исследование эмпирически доказывает терапевтическую эффективность психоаналитической терапии шизофреников. Эти результаты подтверждаются и исследованием катамнезов, проведенным Лейцингер-Болебер (2001, 2006), в котором примерно 8 % пациентов были психотиками. В другой работе, выполненной на высоком методическом уровне (Gottdiener & Haslam, 2002), были подвергнуты метаанализу 37 проведенных ранее исследований психотерапии; при этом сравнению подверглись результаты лечения 2642 пациентов. Авторы смогли подтвердить результаты вышеприведенных исследований терапевтической эффективности психодинамической терапии. Темами других исследований были вопросы половой специфичности терапии, эталонный час (specimen hour), совместимости терапевта и пациента (matching), проблемы, связанные с длительностью болезни и переходом ее в хроническую форму. Несколько лет назад общее доказательство эффективности психотерапии было получено с помощью использования методов визуализации (Solms, 2006). В этих исследованиях, которые занимаются вопросом эффективности, а также доказательством воздействия длительных терапевтических интервенций на функции и структуры мозга, были выявлены значительные изменения, основанные на «нейронной пластичности» мозга.

В психотерапии «лечится» психика, в то время как в психоанализе оба его участника вовлечены в психоаналитический процесс. Психотерапевт «лечит», скорее, активно, в то время как его пациент остается, скорее, пассивным. В этом и состоит явное качественное отличие психотерапии от психоанализа. В случае же «психоаналитической психотерапии» речь идет о методе, в котором, как свидетельствует прилагательное «психоаналитическая», решающую роль играет психоаналитический подход (желания и сопротивление, а также перенос и контрперенос). При этом «психоаналитическая психотерапия» отличается от «психоанализа» количественно: она длится не так долго и сеансы проводятся гораздо реже. Она довольствуется достижением не столь высокой цели. Она не требует полной ревизии личности, а ограничивается небольшим изменением. Вместо полного выявления всех бессознательных измерений она ставит цель вскрыть патогенные причины симптомов.

Благодаря постановке ясной цели – устранения причин болезни – психоаналитическая терапия признается методом лечения больных в рамках медицинского страхования. При соответствующих показаниях и после проверки экспертом больничные кассы могут полностью финансировать до 80, 160, в особых случаях – до 240 сеансов, а в порядке исключения – даже до 300 лечебных сеансов. Таким образом, существует принципиальное различие между классическим психоанализом, проводимым с целью всестороннего самопознания, и психоаналитической психотерапией, имеющей гораздо более ограниченную цель – лечение психического заболевания.