Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Я увидел очень рослого и крепкого сложения старика лет семидесяти в неплохом общем состоянии, но психически крайне подавленного. Он знал о своем безнадежном положении и с ужасом думал о неизбежности резиновой трубки и воронки для питания сквозь брюшной свищ, чтобы не терпеть голода и жажды. Я дал ему надежду на возможность радикальной операции, и он доверчиво воспринял это. Его молодая, очень заботливая жена просила не останавливаться перед любым риском, если только операция окажется подающей надежды на радикальное исцеление ее мужа.

Тотальная гастрэктомия под спинальной анестезией продолжалась менее полутора часов. Все это время больной лежал совершенно спокойно, не мешая операции вопросами и просьбами поторопиться. Метастазов нигде не было найдено, и тотальную гастрэктомию удалось выполнить довольно отчетливо, несмотря на технические трудности, вызванные величиной самой опухоли, располагавшейся циркулярно вокруг кардии в форме розетки шириной 4–5 см и совершенно неподатливой, что мешало укладыванию пищевода на подведенную кишку: опухоль становилась ребром, не давая прилегать пищеводу к кишечной стенке. Пришлось перерезать пищевод до начала пришивания его к кишке.

Послеоперационный период протек гладко, и через 3 недели больной был переведен в диететическое отделение стационара Академии наук.

Прошло полтора года. И вот я получаю от него письмо с просьбой выручить его приятеля, такого же старика, заболевшего тоже раком кардии. Когда я поместил этого больного, то накануне операции мой прежний больной по телефону умолял меня «постараться так же, как и при его операции, протекшей столь удачно и после которой он уже восемнадцать месяцев чувствует себя совсем здоровым».

Операция закончилась благополучно. Метастазов нигде не было видно, а технически случай не был особенно трудным. Этому больному было до операции немногим более 70 лет.

Последними хочется упомянуть больных, не входящих в отчетную серию, ибо они оперированы уже в 1947 и 1948 гг.

Эти случаи имели и свой особый, чисто психологический интерес, ибо больные сами были врачами и это ставило в затруднительное положение обе стороны при переговорах о предстоящей операции, о степени риска, а главное — об истинном диагнозе.

Одному больному было 70 лет. Это был очень сухощавый рослый старик, не особенно дряхлый, но весьма исхудавший. Просвечивание показало рак кардии с переходом процесса в пищевод. Мы оперировали его; к счастью, благодаря широкой диафрагмотомии, удалось всю операцию закончить абдоминальным путем. Послеоперационный период прошел гладко, больной заметно поправился и даже пополнел к моменту выписки из клиники.

Второй больной, врач 77 лет. А. А., прислал письмо с просьбой принять его для лечения в Институт имени Склифосовского по поводу затруднений глотания пищи. Он просил не задержать ответа, ибо подходила весна, а половодье сделало бы переезд невозможным на 2–3 недели.

В письме он жаловался на якобы спастические явления в пищеводе, появившиеся уже с полгода и все прогрессирующие, так что теперь даже полужидкая пища стала задерживаться «Я стал заметно тощать, — писал он, — и развилось малокровие».

По этим фразам можно было почти не сомневаться, что у него рак пищевода, ибо вряд ли кардиоспазм мог впервые начаться у человека под восемьдесят лет. Опасаясь, что случай абсолютно иноперабильный и что больной напрасно проделает нелегкую дальнюю дорогу, в своем ответном письме мы просили сделать рентгенологическое исследование где-нибудь поближе к месту его жительства и, сообщив нам полученные данные, вторично запросить о целесообразности поездки в Москву. Но письмо наше он не получил, ибо, не дождавшись ответа ввиду надвигавшегося половодья, приехал прямо в институт.

Это был старик, не особо крепкого телосложения, с узкой, уплощенной грудной клеткой и острым стернальным углом. Диагноз рака кардии выявился с полной несомненностью при первом же глотке бариевой массы: на фоне газового пузыря желудка опухоль представлялась четко контурированной, отграниченной; брюшной отрезок пищевода был удлинен, что позволяло рассчитывать закончить операцию обычной гастрэктомией, т. е. не добавляя торакотомии, а расширив поле путем диафрагмотомии.

Итак, технически случай казался операбильным, что же касается до возрастных противопоказаний, то больной был довольно бодрый и выглядел несколько моложе своих лет. Но проходимость кардии была настолько нарушена, что это угрожало уже в скором времени закрыть путь даже для жидкой пищи. Поэтому надо было решать вопрос по меньшей мере о гастростомии, а это означало необходимость получить согласие больного на паллиативную операцию в случае невозможности или чрезмерного риска радикальной экстирпации. Будь при больном жена или взрослые дети, можно было бы с ними обсудить и решить эти тяжелые вопросы без его участия.

Теперь же приходилось договариваться непосредственно с ним, что неминуемо должно было выдать истинный диагноз.

Как мучительны такие объяснения! Следуя общепринятой тактике, полагается не только скрывать от больных, но решительно отрицать раковый характер заболевания. Но ведь в теперешние времена все больные знают медицинский термин «канцер», поэтому в московских больницах и поликлиниках давно уже выведен из обихода этот термин в присутствии больных; его заменяют словом «бластома».

Но имея дело с врачом, игрой слов не отделаешься. Зато сами больные отлично понимают ситуацию и, продумавши до конца свое собственное положение и зная, что их будут стараться держать в неведении или прямо обманывать, они тоже начинают разыгрывать роль простаков или рядовых больных, якобы уверовавших в доброкачественный характер болезни.

Так и в данном случае. А. А. оказался совсем не таким простаком, каким мог показаться судя по наивной версии о кардиоспазме, высказанной в письме. С первого же знакомства мы поняли, что имеем дело с замечательным русским врачом, который в самой глуши псковских лесов не переставал совершенствоваться в течение 51 года как в своей профессии, так и в общем культурном развитии. Он произвел на меня поразительное впечатление. Это был вдумчивый и образованный врач, сохранивший до глубокой старости неугасимый интерес к жизни.

А. А. несомненно понимал, что у него рак пищевода. Впоследствии его соседи по койке сообщили, что в разговорах с ними он не скрывал этого. Но в беседах с врачами он явно избегал касаться вопроса диагностики и характера самой операции, интересуясь только, когда будет сделана операция, сколько суток придется лежать в постели, возможен ли отдельный дежурный пост, на который день можно будет питаться через рот и т. п.

Меня же волновало совсем другое, а именно: стоило ли рисковать, делая столь опасную операцию, как тотальная гастрэктомия, когда можно обеспечить вполне достаточное питание путем вшивания резиновой трубки. Ради чего было идти на большой риск? Ради долгого срока дальнейшей жизни. Но ведь нельзя же надеяться на долгие годы, проживши уже 77 лет. А на год-полтора можно обеспечить кормление через трубку без всякого риска.

Нет сомнений, что такой вопрос невозможно правильно угадывать за другого человека, ибо решение его зависит не от логики и здравого смысла, а целиком от субъективного мироощущения и индивидуальных склонностей. Одни склонны к риску, другие во всех случаях предпочитают осторожность; одни легко мирятся с неизбежностью, другие, наоборот, подвластны всегдашней неизжитой жажде жизни и не склонны уступать смерти не только года, но даже месяцы. Кто же возьмется за другого человека сказать: «Пожил достаточно, хватит с тебя». Судя по интеллекту, душевным запросам и темпераменту, одним достаточно 60–65 лет, когда усталость от жизни, а может быть, житейские обстоятельства вполне смиряют с мыслью, что срок кончился, жизнь прожита. А у других в 70 и 75 лет жажда жизни и интерес к ней нарастают, обостряются; они так живо воспринимают мировые события, так вдумчиво анализируют их на фоне долголетних собственных наблюдений, что каждые прожитые полгода им теперь дороже былых десятилетий. Как же решиться без боя отдать судьбе эти финальные годы наивысшего интереса и как брать на себя такое решение за других?