Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова

В соответствии с национальными рекомендациями (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), допуск к занятиям спортом лиц с НЖТ возможен при следующих условиях.

1. Изолированная НЖТ редко бывает жизнеопасной, однако может быть проявлением таких заболеваний, как СУИ QT, синдромов WPW или Бругада, миокардита, врожденных пороков сердца и КМП, в связи с чем требует соответствующего обследования.

2. Спортсмены без структурных заболеваний сердца с наджелудочковыми тахикардиями более 30 с должны быть отстранены от занятий спортом до проведения адекватного терапевтического или хирургического лечения.

3. Спортсмены с обмороками, предобморочными состояниями, другими клинически значимыми симптомами вследствие аритмии, или значимыми структурными отклонениями со стороны сердца в сочетании с аритмией, должны быть отстранены от занятий спортом до проведения адекватного лечения, в т. ч. абляции.

4. Через 3 мес. после успешного интервенционного лечения аритмии (отсутствие индукции тахикардии во время ЭФИ или спонтанных пароксизмов тахикардии) и повторного кардиологического обследования спортсмены могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.

5. Спортсмены, не имеющие симптомов и структурных отклонений со стороны сердца с наджелудочковой тахикардией, рецидивирование которой во время физической нагрузки подавлено антиаритмической терапией, могут быть допущены к занятиям низкоинтенсивными видами спорта класса IA (см. табл. 2).

Вопрос фибрилляции предсердий (ФП) на фоне интенсивных нагрузок подробно рассмотрен в главах «Электрофизиологическое ремоделирование сердца спортсмена. ЭКГ спортсмена» и «Патологическое спортивное сердце». В случае ФП у спортсменов важно исключить структурное заболевание сердца, гипертиреоз, злоупотребление алкоголем и употребление наркотических веществ (Morseth B. с соавт., 2016).

Показано, что результаты катетерной абляции у спортсменов с пароксизмальной ФП аналогичны таковым у пациентов, не занимающихся спортом. При отсутствии рецидивов ФП в течение 1 мес. после успешной процедуры абляции спортивная деятельность может быть возобновлена. Однако, как свидетельствует Руководство Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021), никаких твердых рекомендаций о «безопасном» уровне физических нагрузок после абляции дано быть не может.

Российские рекомендации по допуску к занятиям спортсменов с ФП (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) предписывают следующее.

1. Спортсмены с постоянной формой трепетания или фибрилляции предсердий в отсутствие структурных отклонений со стороны сердца (в т. ч. фиброза) и при адекватной уровню физической нагрузки частоте сокращения желудочков могут быть допущены к видам спорта класса IA (см. табл. 2).

2. Спортсмены, не имеющие симптомов, с длительностью пароксизмов фибрилляции предсердий менее 15 с, при условии, что длительность приступов не увеличивается при нагрузочной пробе, могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.

3. При выявлении частых пароксизмов трепетания или фибрилляции предсердий любой продолжительности показано отстранение от спорта с контрольным обследованием через 3 мес.; в случае сохранения аритмии – проведение РЧА. При успешном лечении (сохранение синусового ритма через 3 мес. без терапии) ограничения по спорту снимаются.

4. Спортсмены, принимающие антикоагулянты в связи с наличием у них трепетания или фибрилляции предсердий, должны избегать занятий спортом с повышенным риском получения травмы и последующего кровотечения.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) встречается в популяции примерно с частотой 1,5 на 1000 чел. (Farzam K., et al., 2021). У трети пациентов с синдромом WPW (см. рис. 11) существует угроза развития ФП, что может вызвать фибрилляцию желудочков и внезапную смерть, на долю которой приходится около 1,0 % от всех причин ВСС в спорте и которая происходит, как правило, во время физической нагрузки или эмоционального стресса (Kochi A. N. et al., 2021).

Спортсменам с документированными аритмиями, ФП в анамнезе, в т. ч. выявленными при проведении электрофизиологического исследования, может быть рекомендована абляция дополнительных проводящих путей. Следует избегать занятий спортом, во время которых потенциальная потеря сознания может привести к летальному исходу. Физические нагрузки низкой и средней интенсивности могут быть возобновлены через 1 неделю после абляции, если нет риска рецидива аритмии. Участие в тренировках и соревнованиях возможно через 1–3 мес. с регулярным мониторированием ЭКГ во избежание рецидива (Pelliccia А. et al., 2021).

В соответствии с Российскими рекомендациями, допуск спортсменов с WPW (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) возможен при следующих условиях.

1. Спортсменам, участвующим в соревнованиях, необходимо углубленное обследование, включающее в себя нагрузочное тестирование и инвазивное или неинвазивное ЭФИ перед началом занятий видами спорта умеренной или высокой интенсивности. Факторами риска являются рефрактерный период дополнительных путей проведения менее 250 мс, продолжительность интервалов R-R менее 250 мс при индуцированной ФП, а также множественные дополнительные проводящие пути.

2. Спортсменам с выявленными факторами риска рекомендуется проведение катетерной абляции.

3. Через 3 мес. после успешной катетерной или хирургической абляции асимптомные спортсмены без структурных отклонений со стороны сердца, с нормальным АВ-проведением и без индуцируемых нарушений ритма при ЭФИ или физической нагрузке могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.

4. Спортсмены без структурных отклонений со стороны сердца, жалоб на сердцебиение или тахикардию и с отсутствием факторов риска могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта при условии регулярного клинического наблюдения, проведения неинвазивного скрининга (тестирование с физической нагрузкой или лекарственное) и мониторирования ЭКГ.

Желудочковые аритмии у спортсменов очень трудно поддаются лечению и являются фактором риска ВСС во время спортивных соревнований. Даже доброкачественные мономорфные желудочковые аритмии у спортсменов со структурно нормальным сердцем часто оказываются связанными со множеством идиопатических и злокачественных субстратов, которые не всегда могут быть выявлены (Hsu J. J., 2019).

Желудочковые экстрасистолы могут быть маркером основного заболевания сердца (электрического, ишемического или структурного заболевания), наличие которого дает неблагоприятный прогноз даже у бессимптомных спортсменов.

Холтеровское мониторирование является ключевым тестом для оценки количества ЖЭ в течение 24 ч и их склонности к образованию куплетов, триплетов или желудочковой тахикардии. Более 500 ЖЭ в сутки при холтеровском мониторировании могут сигнализировать о риске развития ВСС и часто являются диагностическим критерием аритмогенной кардиомиопатии (Макарова Г. А. с соавт, 2014; Novak J. et al., 2017).