Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

Текстовые форматы

Возможно ли проводить МК в текстовых форматах: посредством печатного материала или интерактивного компьютерного обеспечения? Здесь исследования также находятся на достаточно ранней стадии, но существуют некоторые обнадеживающие данные.

Самым широко апробированным случаем в этой связи была компьютерная форма «Проверки пьющих», прототип мотивационно-стимулирующей терапии (Squires & Hester, 2004; Walker, Roffman, Picciano, & Stephens, 2007; Walters, Hester, Chiauzzi, & Miller, 2005). После проверки, организованной с помощью компьютера, за 12 месяцев последующего наблюдения было зарегистрировано устойчивое сокращение употребления алкоголя и связанных с ним проблем (Hester, Squires, & Delaney, 2005). Положительный результат программ, использующих компьютер и включающих компонент МК, были отмечен для отказа от курения (Hollis et al., 2005), снижения риска последствий незащищенного секса (Kiene & Barta, 2006), депрессии и употребления марихуаны (Kay-Lambkin, Baker, Lewin, & Carr, 2009). Исследована форма вмешательства, связанная с применением компьютера, для профилактики употребления наркотиков во время беременности (Ondersma, Chase, Svikis, & Schuster, 2005; Ondersma, Svikis, & Schuster, 2007). Рандомизированное исследование обратной связи при общении лицом к лицу и компьютерном проведении обратной связи показало, что вмешательство в формате личной встречи дало значительное изменение поведения у контрольных групп, тогда как компьютеризированные версии такого эффекта не дали (Wagener et al., в печати).

Маловероятно, что процедуры с использованием компьютера оказали свое воздействие путем выражения сочувствия или извлечения изменяющего высказывания. В формате проверки, активным ингредиентом, вероятно, будет обеспечение индивидуальной обратной связи, которая сама по себе может спровоцировать изменение (Agostinelli et al., 1995; Juarez et al., 2006). Применение МК, основанное на использовании компьютера, может дать результаты, промежуточные между результатами МК при личной встрече и при отсутствии лечения (Barnet et al., 2009).

Мотивирующая обратная связь может также быть обеспечена посредством писем составленных индивидуально для каждого конкретного клиента (Agostinelli et al., 1995; Miller et al., 2004; van Keulen et al., 2011).

Также возможно разработать печатные материалы для конкретных терапевтических целей (Christensen, Miller, & Muñoz, 1978). Широко известны потенциальные терапевтические преимущества дневника воспоминаний (Pennebaker, 1997; Progoff, 1975), с эффектами, похожими на эффекты от наговорения (рассказа о своем опыте) в психотерапии (Donnelly & Murray, 1991; Murray & Segal, 1994). Интерактивный дневник – это специфический метод, который вызывает реакции клиентов в письменном виде, при чтении соответствующей информации (Parr, Haberstroh, & Kottler, 2000; Proctor, Cowin, Hoffmann, & Allison, 2009). Контролируемые клинические исследования правонарушителей выявили снижение рецидивной преступности при помощи интерактивного дневника (Loudenburg, 2008; Proctor, Hoffman, & Allison, 2012). Подобные интерактивные материалы могут создаваться специально для извлечения изменяющих высказываний клиента и для усиления мотивации к изменению (например, Miller & Mee-Lee, 2010; Parks & Woodford, 2005). Такие материалы для ведения дневника могут быть представлены в формате онлайн (Childress, 1999).

Семейные консультации

Как насчет включения одного или нескольких членов семьи в мотивационное консультирование? Вмешательство с использованием МК позволяет привлечение значимого другого (SO) для поддержки мотивации к изменению (Longabaugh et al., 2005; Miller, Zweben, et al., 1992; Tevyaw, Borsari, Colby, & Monti, 2007; UKATT Research Team, 2001; Zweben, 1991). Это может увеличить социальную поддержку клиента в достижении изменений, а также может предоставить важную информацию, в этом случае исходящую не только от клиента (Burke, Vassilev, Kantchelov, & Zweben, 2002). Задача во время привлечения значимого другого заключается в том, чтобы управлять взаимодействием в рамках сессии, так, чтобы значимый другой не спровоцировал сохраняющее высказывание и защитную реакцию клиента. Часто имеет место история, когда значимый другой выступает за изменение, а клиент выступает против него. Историю легко рассказать по-новому на совместной сессии МК, если предпринять конкретные шаги по предотвращению данной ситуации. Практика МК с обоими партнерами может выявить положительные стороны изменения. Вы можете установить определенные основные правила, чтобы уже на начальной стадии определить, каким образом значимый другой и клиент могут участвовать в беседе (например: не обвинять, сфокусироваться на положительных изменениях).

Также возможно использовать МК, приняв в качестве цели улучшение отношений, что отличается от работы с одним партнером в качестве идентифицированного клиента (Burke et al., 2002). Здесь вы предоставляете МК для обоих партнеров. Подход МСТ (мотивационно-стимулирующей терапии), связанной с предоставлением индивидуализированной обратной связи в сочетании с МК был адаптирован к различным вмешательствам для проверки семьи (Connell & Dishion, 2008; Cordova, Warren, & Gee, 2001; O’Leary, 2001; Rao, 1999; Roffman et al., 2008; Slavet et al., 2005; Uebelacker et al., 2006; Van Ryzin, Stormshak, & Dishion, 2012).

Сочетание мотивационного консультирования с другими методами лечения

Как МК вписывается в то, что вы делаете помимо этого? Было бы бессмысленно для кого-то ограничивать практику только МК, так как оно является лишь одним клиническим инструментом для конкретной проблемы, помогая людям перейти от амбивалентности к стабильному изменению. Другие важные клинические задачи и навыки включены в большинство любых других практик, некоторые из которых скорее сосредоточены на управлении или следовании, чем на ориентировании.

Одним из способов чтобы подумать об интеграции МК с большим арсеналом практики является модель чередования. Используйте МК, когда мотивация к изменению является проблемой, и отложите его в сторону, когда пришло время для других задач (Miller & Moyers, 2006). В одном исследовании, где мы заранее отбирали терапевтов с отличным навыком активного слушания, мы обнаружили, что они вполне естественно приспособились к компонентам МК в рамках комбинированного лечения, но, казалось, имели больше трудностей со сдвигом в более директивный стиль для поведенческих компонентов (Miller, Moyers, et al., 2005). В модели чередования возможно гибко переходить между МК и другими стилями в зависимости от клинической задачи. С такой точки зрения консультант может прекращать и начинать практиковать МК. Консультация может начаться с МК, а затем перейти к другим стратегиям, если клиенты готовы к действию (Longabaugh et al., 2005; Miller, 2004). Если мотивационные препятствия возникают позже, МК можно снова «достать обратно с полки».

Тем не менее опытные клиницисты, владеющие МК, иногда находят это неудовлетворительной моделью. «Я в действительности никогда не откладывал МК в сторону», – говорят они. Это значит, что они не просто держат МК в резерве на случай его необходимости. Их опыт показывает, что МК каким-то образом интегрируется и переплетается со всеми их клиническими практиками. Это стало клиническим стилем, с помощью которого отрабатывается широкий спектр лечебных задач. Будучи больше, чем какое-то конкретное действие, МК стало для них способом делать, способом практиковать.