А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения - Алия Сарманова

– мышей. Объяснялась взаимосвязь просто – семьи из более благополучных в финансовом плане слоев британского общества часто жили в старинных викторианских и григорианских домах, где мыши не были редкостью. В то же время голуби чаще были проблемой в более финансово неблагоприятных районах. Таким образом, эти два показателя, априори не связанные с грудным вскармливанием, были связаны с социально-экономическим положением семьи. Подробнее о триангуляции в эпидемиологии можете прочитать в одноименной статье [28] профессора эпидемиологии Дэбби А. Лоулор из Университета Бристоля – с ней мне посчастливилось быть знакомой лично.

2.4 Еще раз о неопределенности

Единственное, в чем можно быть всегда уверенным в медицине, – это в ее неопределенности.

Пациенты и врачи принимают решения на основании имеющейся информации, всегда неполной, по-разному актуальной для индивидуальных обстоятельств, ограниченной вероятностями, лучшими вариантами и интуицией, сбалансированной индивидуальными предпочтениями и ограниченной доступными ресурсами.

Если говорить в общем, пациенты и врачи сталкиваются с двумя основными формами неопределенности: неопределенностью доказательств и неопределенностью результата.

Неопределенность доказательств – информационная проблема вследствие нехватки данных или доказательств. Это все равно, что положить монетку в автомат с жевательной резинкой и не знать, сколько вы получите. Когда начинаете искать ответы на вопросы, вы не знаете, есть ли хорошие клинические испытания, на которые можно опереться. Или, может, испытания есть, но в них отсутствуют пациенты, как вы. Или, возможно, выборка включала таких пациентов, как вы, но не тогда, когда вы боретесь с пневмонией.

Неопределенность результата является проблемой прогнозирования, когда мы не уверены, с какой вероятностью можно прогнозировать реальный результат на основе имеющейся информации. Мы знаем, что автомат выдаст пять жевательных конфет, но не знаем, какие именно. Допустим, в год у 5 % таких пациентов, как вы, случится инсульт. Вы 5 % или 95 %?

Ведь, по сути, результаты исследований – не что иное, как вероятности, полученные при сравнении двух методов лечения при определенных условиях. В реальной жизни нам нужно добавить в уравнение индивидуальные характеристики пациента, а также его врачебной команды с определенным уровнем знаний, опыта и ресурсов. А также все те ментальные шаблоны, фильтры и стереотипы, живущие в нашей голове и влияющие как на решение врача рекомендовать то или иное лечение, так и на решение пациента соглашаться или нет в условиях имеющейся неопределенности.

В математике существует так называемая Байесовская модель комбинации вероятностей, названная в честь английского статистика и философа Томаса Байеса. Ее применяют для расчетов и принятия решений в ситуациях неопределенности в разных областях – от медицинской статистики до квантовой механики. Согласно теореме Байеса, базовая информация (что уже известно) в сочетании с новой информацией (например, особенности пациента или ситуации и возможности) дает апостериорную вероятность (то есть интерпретация уже известной информации в свете новых данных).

Подобная идея как раз согласуется с концепцией доказательной медицины, которая выходит за рамки исключительно оценки и использования опубликованных научных данных. Вместо этого доказательная медицина призывает объединить «лучшие научные данные с клиническим опытом и возможностями врача, а также уникальными ценностями и обстоятельствами пациентов». Таким образом, представляется более целесообразным решать клинические вопросы, особенно те, которые порождают неопределенность, с помощью комбинированного многомерного подхода к вероятности, чем с помощью традиционного подхода, где учитываются только цифровые результаты – эффективность, стоимость, – без оценки ситуации, имеющихся возможностей и предпочтений пациента.

Как раз на этой ноте о неопределенности и о существовании различных дополнительных факторов, тоже влияющих на принятые нами решения, хочу затронуть одну важную, но очень чувствительную для интерпретаций и дебатов тему – лечение, выходящее за пределы научно доказанных рекомендаций.

§ 3. О чудесах исцеления и реальной клинической практике

3.1 Неидеальная доказательная медицина

«Пошла к доктору в Англии, а он… Вот у нас бы…» – с таких слов начинается рассказ многих наших соотечественников, столкнувшихся с английскими врачами. Причины обычно одни и те же: врач сказал «само пройдет» и ничего не назначил или назначил только парацетамол и ибупрофен, запись на полгода вперед, прием всего 10 минут, никаких анализов и повторных встреч. В том, что все это правда, я убедилась во время работы в Бристоле, городе на реке Эйвон на юго-западе Англии.

После рабочего дня в университете я торопилась на автобус и, неудачно оступившись с бордюра, растянула голеностопный сустав. Он опух, и неделю я оставалась дома. К участковому терапевту удалось попасть через несколько дней, и он рекомендовал продолжать принимать ибупрофен и обеспечить покой, пока не пройдет острый период. Еще направил на физиотерапию, чтобы восстановить подвижность в суставе, когда сойдут припухлость и острая боль. Вот только ждать пришлось так долго (больше полугода), что за это время прошла не только припухлость и боль, но и вообще все. Связки голеностопного сустава восстановились и больше не причиняли дискомфорта при ходьбе. На консультацию к физиотерапевту я все-таки сходила, предполагая, что мне могут рассказать об упражнениях для укрепления этой области, чтобы подвывихи больше не повторялись. Однако физиотерапевт очень обрадовался, что меня больше ничего не беспокоит, и сказал идти домой.

Тем не менее систему здравоохранения в Великобритании считают одной из самых передовых в мире в области доказательной медицины. Там мой внутренний доктор-минималист просто ликовал, когда в листе назначения не появлялись БАДы и препараты с недоказанной эффективностью. Хотя для многих строгая доказательность назначений чаще становится поводом для возмущения, чем поводом для радости. Но строгий контроль за назначениями имеет свои причины.

В Великобритании медицинская помощь, начиная с насморка или простуды и заканчивая серьезными хирургическими операциями за некоторыми исключениями, оказывается бесплатно для пациента, за счет средств государственного бюджета. «Будь ты королева или простой смертный, доступ к медицине одинаковый. Он не зависит от дохода. Он зависит от твоих потребностей», – полагает Джон Эпплби, глава одного из региональных фондов [13]. Государственная система здравоохранения NHS (National Health Service) – предмет национальной гордости британцев.

Однако, как и в любой другой стране, бесплатная медицина обходится государству дорого, и все равно всегда не хватает. Отсюда нехватка медицинских кадров, оборудования и больничных коек, поэтому сложно попасть на прием, длинные листы ожидания и т. д. [14]

Проблему нехватки ресурсов в NHS решают путем строгой экспертизы всех методов лечения на предмет эффективности не только с клинической, но и с финансовой точки зрения. Британцы в отличие от швейцарцев не намерены платить за лечение с недоказанной эффективностью. (Следует отметить, что в Швейцарии страховая медицина, поэтому и решения принимаются немного иначе.) Поэтому никаких необоснованных анализов и назначений. При этом приоритет