Полный медицинский справочник диагностики - П. Вяткина

Кровотечения при синдроме Маллори — Вейсса характеризуются образованием трещин на слизистой оболочке кардиально-пищеводной зоны. При этом повреждаются и сосуды, что сопровождается кровотечением разной интенсивности. Причиной этого синдрома является прием больших количеств алкоголя, пищи с возникающей при этом рвотой. Предрасполагающими факторами являются истончение желудка при атрофическом гастрите, а также пожилой возраст. Рвота ведет к повышению внутрижелудочного давления, изменению кровообращения в растянутом желудке вследствие ишемизации слизистого слоя при адекватной циркуляции крови в мышечном слое и возникновении разрывов слизистой оболочки. Порой развитию синдрома предшествуют икота, приступы кашля при бронхиальной астме, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка. Боли в эпигастрии слабые или отсутствуют. Основным и решающим методом является эндоскопическое исследование.

Гемобилия (травматическая, послеоперационная и обусловленная заболеваниями печени и желчевыводящих путей) — кровотечение из желчных путей в результате нарушения целостности кровеносных сосудов печени и желчевыводящих путей. Гемобилия проявляется приступообразными болями, желтухой и цикличными кровотечениями (через 6–8 дней).

Кровотечение при синдроме Золлингера — Эллисона происходит из язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта, образующихся под действием ульцерогенных аденом поджелудочной железы, которые выделяют гастрин, способный активизировать секрецию желудка.

Для синдрома Золлингера — Эллисона характерны выраженная гиперсекреция и упорный рецидивирующий характер язвенной болезни. Она протекает с жестокими болями, отличаются склонностью к кровотечениям и перфорациям. В связи с гиперсекрецией желудка нарушается функция поджелудочной железы, что сопровождается стеатореей.

Причиной профузных желудочно-кишечных кровотечений может быть геморрагический ангиоматоз Рандю — Ослера, характеризующийся периодическими кровотечениями из множественных телеангиэктазий и ангиом кожи, слизистых оболочек. Заболевание семейно-наследственное, передающееся по доминантному типу, но может возникать и спорадически. Чаще всего телеангиэктазии и ангиомы располагаются на слизистых оболочках носа и полости рта, на губах, языке, крыльях носа и ушных мочках, под ногтевыми пластинками пальцев рук. Реже поражаются слизистая оболочка трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и печени.

Заболевание характеризуется частыми носовыми кровотечениями, появляющимися в раннем детском возрасте, телеангиэктазиями и ангиомами с определенной локализацией. Желудочно-кишечные кровотечения могут быть профузными и даже приводить к летальному исходу.

При лейкозе в процесс патологической гиперплазии вовлекаются клетки сосудистой стенки и сосуды из кровеносных превращаются в кроветворные, что ведет к нарушению проницаемости стенки сосуда. В развитии геморрагического диатеза большая роль отводится изменению тромбоцитопоэза и снижению роста тучных клеток, продуцирующих гепарин, что проявляется обширными кровоизлияниями, в том числе и в пищеварительный тракт.

Кровотечения могут быть как незначительными, так и угрожающими жизни больного. При падении уровня антигемофильного глобулина в крови ниже 30 % при гемофилии возникают кровотечения. Желудочно-кишечные кровотечения при этом заболевании возникают в 10–20 % случаев.

Нередко кровавая рвота и черный кал при болезни Верльгофа обусловлены заглатыванием крови из носа и десен, а не непосредственно из желудочно-кишечного тракта. Заболевание проявляется и кровоизлияниями в подслизистые оболочки. Наиболее патогномоничный признак болезни Верльгофа — тромбоцитопения, достигающая весьма низких цифр. Характерно резкое увеличение продолжительности кровотечения, особенно в период острых геморрагий.

Дисфункциональные маточные кровотечения возникают в связи с нарушениями в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники — матка» и в зависимости от нарушения развития фолликула, овуляции и состояния желтого тела делятся на овуляторные и ановуляторные.

При овуляторных (двухфазных) кровотечениях овуляция происходит, однако ритмическая секреция гормонов яичников нарушена.

Выделяют три основные формы этой патологии:

1) укорачивание фолликулярной фазы цикла (длительность ее достигает 7–8 дней, а весь цикл укорачивается до 14–21 дня);

2) укорачивание лютеиновой фазы (связанное с атрезией желтого тела), при котором цикл укорачивается, а интенсивность кровопотери возрастает;

3) удлинение лютеиновой фазы цикла (возникает вследствие длительного выделения гормонов желтого тела, характеризуется удлинением цикла и гиперполименореей);

4) овуляторные межменструальные кровотечения.

Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения характеризуются отсутствием овуляции и развитием фолликула без образования желтого тела. Различают гипер— и гипоэстрогенные ановуляторные циклы. При гиперэстрогенном цикле фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит (персистенция фолликула). При гипоэстрогенном ановуляторном цикле в яичниках созревает одновременно несколько фолликулов, но они не достигают стадии зрелости — атрезия фолликула.

Симптомы. Клинически для ановуляторных маточных кровотечений характерна задержка менструаций с последующим длительным кровотечением.

Важно определить характер кровотечения из раны: артериальное, венозное или смешанное, так как в случае артериального кровотечения на конечность следует накладывать кровоостанавливающий жгут; в случае венозного — давящую повязку, так как жгут в этом случае только усилит венозное кровотечение. К сожалению, не только фельдшеры, но и многие врачи действуют по схеме «кровотечение — жгут», не затрудняя себя дифференциальной диагностикой артериального и венозного кровотечения.

Симптомы. Кровь при артериальном кровотечении — алого цвета, выбрасывается довольно сильной, часто пульсирующей струей. При ранениях крупных сосудов слышен звук, напоминающий жужжание. Здесь, разумеется, необходим жгут выше раны. При венозном кровотечении кровь темная, не пульсирует, хотя тоже может изливаться струей, но гораздо меньшей интенсивности. Слабо наложенный жгут усилит венозное кровотечение; очень тугой жгут прекратит приток артериальной крови, сдавит нервные стволы, и кровотечение, остановленное таким образом, будет угрожать омертвением конечности. Если рана глубокая, судить о характере кровотечения можно следующим образом: осторожно осушить рану тампоном, прижать его на несколько секунд и убрать. Если рана мгновенно наполнилась алой кровью, кровотечение артериальное, если наполняется медленно и кровь темная, — венозное.