Вера в свободу. Практики психиатрии и принципы либертарианства - Томас Сас

более того. Словарь Уэбстера определяет агрессию как «заметное, неспровоцированное, открытое враждебное нападение… нарушающее права», насилие — как «применение физической силы так, чтобы причинить вред или оскорбить», а инициировать — как «начать делать». Этот костяк нуждается в весьма значительном наполнении плотью — недостает ссылок на владение собой, владение телом и на согласие. Многие наиболее вопиющие акты насилия в современных государствах и между ними официально совершаются для того, чтобы «помочь» или «освободить» тех, кто подвергается насилию и, следовательно, не подходят под дефиницию «применение физической силы для того, чтобы причинить вред или оскорбить».

Начнем с простого примера. Молодая женщина изнуряет себя голодом. Ее родители обращаются за помощью к психиатру. Он диагностирует у женщины, которую впредь называет «пациентом», страдание от нервной анорексии, водворяет ее в стационар и подвергает принудительному кормлению. Женщина воспринимает эти действия как неоправданное насилие. Ее семья, психиатр, общество и закон рассматривают их как жизнеспасительное лечение.

Этот пример показывает решающую важность того, чтобы не упускать из виду наше инстинктивное ощущение, что наши тела — это наша собственность, они принадлежат нам. Вот почему существует фундаментальный принцип права, согласно которому любое неразрешенное вторжение и даже нежелаемое прикосновение к телу составляет уголовный проступок. Исключая чрезвычайные ситуации, — о которых подробнее поговорим попозже, — медицинское лечение без согласия на него представляет собой оскорбление действием вне зависимости от той медицинской выгоды, которую получил субъект. Запрет на посягательства в отношении тела сохраняется даже после смерти: у нас имеются далеко идущие права в решении вопроса о том, что делать с нашими мертвыми телами.

Из этого общего принципа неприкосновенности тела имеются два важных исключения, которые мы должны теперь рассмотреть. Первое — это связь между родителем и несовершеннолетним ребенком, второе — отношения между врачом и пациентом.

В силу биологической необходимости родители имеют определенные права на вторжение в отношении тел маленьких детей. Дети не дают согласия на свое зачатие и рождение. Сам процесс рождения — акт насилия по отношению к ребенку. В раннем младенчестве родители должны принять определенную степень контроля над телесными функциями ребенка. Этот контроль, однако, далеко не полон. Церковь и государство также заявляют свои права на долю контроля над ребенком. На протяжении истории религия и закон установили ограничения на власть родителя над ребенком, особенно в отношении жизни и секса, — практически все религиозные и правовые кодексы запрещают убийство ребенка родителем и использование им тела ребенка для сексуальных утех.

Медицина и насилие

Отношения профессионального медика с телом человека более сложны и деликатны. В этом кроется источник замешательства в вопросе, что именно в психиатрическом контексте, составляет «инициирование насилия» — замешательства, которое заражает многие либертарианские умы. Я отмечал, что наша жизнь начинается с такого события, которое выглядит как акт насилия. Женщины описывают деторождение как процесс, когда «тебя разрывает на части». В современном мире большинство людей ограждены от этого события. Те, кто становятся его свидетелями, иногда теряют сознание от этого зрелища. И это лишь начало глубоко укорененной связи между медициной и насилием.

Значительная часть медицинской практики протекает на трех парадигматических «площадках для насилия» — стол патологоанатомического исследования, операционная и отделение скорой помощи. В первом случае тело рассекают и из него удаляют части для исследования. Во втором — разрезают живой организм человека. В третьем — получившего серьезные повреждения человека подвергают радикальным вмешательствам. В каждом из этих случаев врач совершает поступки, которые вне медицинского контекста представляли бы собой преступное посягательство на тело и личность человека. Почему мы не рассматриваем данные «акты агрессии» против человека в качестве проявлений насилия? Потому, что мы признаем для таковых общепринятые оправдания. Патологоанатомическое исследование оправдано согласием пациента или его близких, а также криминологическими, научными и образовательными основаниями. Хирургия и неотложная помощь оправданы согласием, выраженным открыто или подразумеваемым. В результате многие врачи, выработав привычку к действиям по санкционированному насилию, впадают в привычку оправдывать принуждение в качестве заботы. Смешанные с чувством превосходства и отсутствием ответственности, сострадание и мораль быстро утрачивают свою очевидность. Ситуацию ухудшает новая дисциплина «биоэтика», посвященная главным образом рациональному объяснению и оправданию медицински санкционированного насилия, наиболее очевидного в психиатрии.

Суждение о любых человеческих поступках зависит от ценностей наблюдателя. Что считается актом насилия? Что считается сексуальным действием? Я предлагаю своего рода издевательский тест, вдохновленный популярностью телевидения: если это показывают по телевидению, то это либо насилие, либо секс, либо и то и другое. Я думаю, что привлекательность телевизионных шоу, в которых демонстрируются приемные скорой помощи, объясняется двояким насилием, которое мы наблюдаем: с одной стороны — истекающая кровью жертва смертельной раны, с другой — врачи, прибегающие к «героическим мерам» для ее спасения. Даже если медицинская проблема не была результатом уголовного преступления, сцена действия скорее всего станет сценой насилия. Прибытие пациента возвещает вой сирены скорой помощи; вокруг носятся врачи и младший персонал в окровавленных халатах; истеричные родственники толпятся в коридоре. Пациента, которого рвет кровью или лежащего без сознания, окружает медперсонал, втыкающий ему в рот и в вены всевозможные медицинские предметы. Подобную панораму обычно мы излагаем в медицинских метафорах: пациент «атакован» заболеванием, врачи «сражаются» за его спасение.

Небольшое изменение сценария приводит нас к сердцевине проблемы. Обычный психиатрический пациент в приемном покое при неотложной госпитализации не является жертвой ни заболевания, ни нападения. Он, в строгом смысле слова, не пациент, а заключенный. Например, несчастливо женатый мужчина средних лет говорит жене, что собирается убить себя. Она вызывает полицию. Вместо доставки в приемный покой на машине скорой помощи именуемый пациентом приезжает туда в наручниках в полицейской машине. Диагноз — «биполярная болезнь, психотическая депрессия, пациент представляет опасность для себя и других». Лечение: недобровольная психиатрическая госпитализация и принудительное назначение антипсихотического препарата.

Истины ради отметим, что называть лечение такого человека «заключением» — оскорбление психиатрической профессии. Это понятно, — психиатрия несовместима со свободой. «Юридический словарь Блэка» утверждает: «Каждое задержание человека — это заключение, будь то в обычной тюрьме, в частном доме или даже силовое задержание на улице»76.

Для необученного, нескептического ума — особенно психиатрически «просвещенного» — неотложная психиатрическая помощь и неотложная хирургическая помощь очень похожи, почти тождественны. Обе ситуации рассматриваются как «неотложные»: каждого пациента доставляют в кабинет неотложной помощи, каждому из них оказывают неотложное медицинское лечение. Какова разница между ними? Ответ заключается в том, что более сорока лет назад я назвал «мифом душевной болезни»77. Я изложу разницу, применяя ее к сценариям неотложной госпитализации, описанным выше.

• В ситуации