Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок - Мэтью Сайед

Командование ВВС осознавало, что «рисунок» повреждений более-менее ясен. Многие самолеты были изрешечены попаданиями вдоль крыльев и фюзеляжа. Как правило, кабина летчика и хвост повреждены не были. Чем больше поврежденных самолетов возвращалось из боев, тем яснее проявлялся рисунок повреждений.

Этот рисунок вы видите ниже.

Целый самолет

Рисунок повреждений на самолете, вернувшемся из вылета

Командование разработало план, казавшийся самим военным идеальным: защищать броней необходимо поверхности с наибольшим количеством попаданий. Именно туда попадали снаряды, а значит, эти области требовали дополнительной защиты. План был образцом здравого смысла. Для военных это был лучший способ защитить храбрых летчиков от вражеского огня.

Вальд, однако, был не согласен. Он понимал, что военные пренебрегли частью важной информации. Они учитывали только бомбардировщики, вернувшиеся из боя. Они не учитывали те самолеты, которые не вернулись (то есть самолеты, которые были сбиты). Наблюдаемые дырки от снарядов наводили на мысль, что зоны кабины и хвоста бронировать не нужно, потому что в них не попадали. На самом деле самолеты, получившие повреждения в этих зонах, разбивались, потому что кабина и хвост – это наиболее уязвимые области корпуса.

По сути, дырки в вернувшихся самолетах были сосредоточены в зонах, которые позволяли поврежденному бомбардировщику вернуться на базу. Летчики в таких самолетах выжили именно потому, что ни кабина, ни хвост не были поражены. Рисунок повреждений не говорил о том, что именно в этих местах корпус нуждается в дополнительной защите, наоборот, он говорил о том, что в этих местах корпус защищать не нужно.

Как оказалось, это соображение имело огромное значение не только для бомбардировщиков, но и для всей войны.

Данный пример прекрасно иллюстрирует две ключевые идеи. Во-первых, для того, чтобы извлекать уроки из катастроф, нужно учитывать все данные, включая те, что вам недоступны. Во-вторых, данный пример подчеркивает: учиться на ошибках нелегко даже на уровне концепции, не говоря об эмоциональной стороне дела. Необходимо тщательно обдумывать информацию и подвергать сомнению поверхностные умозаключения. Часто это означает, что нужно привлекать дополнительные данные и на их основе делать более глубокие выводы. Это верно не только для авиации, но и для бизнеса, политики и многих других сфер.

Вот что пишет Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса: «Обучение на ошибках может быть каким угодно, но только не прямолинейным. Большинству компаний не хватает навыка правильного отношения к проблемам, а также видов деятельности, необходимых, чтобы правильно распознать и эффективно анализировать неудачи. Бизнес недооценивает также необходимость выработки стратегии обучения, зависимой от ситуации. Фирмам нужно искать новые, более эффективные методы, чтобы избежать соблазна поверхностных выводов» [45].

Анализ, которому Вальд подверг повреждения бомбардировщиков на Второй мировой войне, спас жизни десяткам храбрых летчиков. Главную работу Вальда, написанную для военных, рассекретили только в июле 1980 г., сегодня ее несложно найти через Google. Она называется «Метод оценки уязвимости самолета, основанный на повреждениях, полученных уцелевшими машинами» (A Method of Estimating Plane Vulnerability Based on Damage of Survivors) [46].

После войны Абрахам Вальд узнал о том, что восемь из девяти его родственников были убиты нацистами. По словам тех, кто знал математика достаточно близко, боль потери так никогда его и не отпустила. Один из лучших друзей Вальда писал: «Даже этот жестокий удар не смог его озлобить, однако в нем появилась какая-то горечь, не исчезавшая до конца дней» [47].

В конце 1940-х Вальд сумел вывезти в США старшего брата Германа, единственного члена семьи, пережившего холокост. Друзья говорили, что Вальд был очень рад общению с братом, а также тому, что продолжал заниматься математикой в Колумбийском университете.

Вероятно, этот замечательный и добрый человек был очень рад и тому, что его аналитические способности сыграли решающую роль в победе над идеологией зла, убившей его близких.

Вальд был приверженцем принципа «черного ящика» par excellence[11].

15 января 2009 г. в 15:25 рейс US Airways 1549 получил разрешение на взлет с полосы 4 нью-йоркского аэропорта Ла Гуардия.

Стоял погожий день; в кабине командир экипажа Чесли Салленбергер и второй пилот Джеффри Скайлз, как положено, выполняли проверки по чек-листу. Они думали о предстоящем полете. Чего они и предположить не могли, так это того, что отправляются в один из самых известных рейсов в истории авиации [48].

Не прошло и двух минут после взлета, как внезапно справа от воздушного судна показалась стая гусей. Самолет сближался с ними столь быстро, что не было ни единого шанса избежать столкновения. Две птицы попали в правый двигатель и по крайней мере одна – в левый.

После серии сильных глухих ударов наступила зловещая тишина, словно самолет остановился. Двигатели потеряли тягу. Сердца пилотов бились как бешеные, поле внимания сузилось – классическая реакция на опасность. Они висели на высоте 1 км над Нью-Йорком в 70-тонном самолете Airbus A320, который вот-вот начнет падать.

Пилоты приняли несколько молниеносных решений. Сначала им предложили вернуться в Ла Гуардию, потом – полететь в Тетерборо, аэропорт в Нью-Джерси-Мидоулендз в нескольких километрах от них. Оба предложения были отвергнуты. Так далеко самолет не долетел бы. Он снижался слишком быстро.

В 15:29 Салленбергер произнес слова, которые впоследствии вынесли в заголовки многие газеты мира: «Мы летим на Гудзон».

В начале этой книги мы говорили в основном о неудачах в двух сферах, где вопрос безопасности очень важен: в авиации и здравоохранении. Мы видели, какими бывают реакция на неудачи и отношение к ним и как проводится расследование неудач. Теперь мы посмотрим на успех и нашу реакцию на него. Изучив, как именно люди добиваются успеха, мы поймем чуть больше о том, почему люди ошибаются.

Салленбергер в итоге посадил самолет весом 70 тонн на реку Гудзон. Это был великолепно выполненный маневр. Командир не допустил ошибок и после этого. Прежде чем покинуть воздушное судно, он дважды осмотрел салон, чтобы убедиться, что все пассажиры вышли на крылья – их отделяли от воды считаные сантиметры. При посадке никто не погиб.