Кожа. Как у тебя дела? - Лоран Мизери

Всегда трудно подсчитать, во что обходится болезнь, и определить, что включать в издержки, особенно когда речь идет о косвенных (ухудшение качества жизни и производительности труда, влияние на профессиональную карьеру и т. д.). Прямые издержки включают стоимость медикаментов, косметических продуктов, консультации у специалистов, лабораторную диагностику, госпитализацию и выходы на больничный. Хотя во Франции оказание социальной медицинской помощи (социальное обеспечение, поддержка государства, медицинская страховка, страховые компании) составляет очень важную часть государственной политики, все расходы не возмещаются, особенно на косметическую продукцию. В США общая стоимость расходов, связанных с атопическим дерматитом, составила более пяти миллиардов долларов в год!

Другой негативный момент в том, что лечение (а точнее сдерживание обострений) атопического дерматита требует больших усилий! Поэтому неудивительно, что зачастую многие больные пускают болезнь на самотек – мало у кого хватает терпения ежедневно и даже по несколько раз в день наносить кремы и мази на протяжении многих лет! Это действительно тяжелое испытание, хотя такая терапия и приносит реальное облегчение.

Кроме финансовых расходов и потраченного времени, необходимо принимать во внимание и побочные эффекты. К сожалению, с ними приходится сталкиваться регулярно, хоть они и не опасны и не оправдывают кортикофобию у многих пациентов. Кортикофобия, или страх и отказ применять лекарственные препараты на основе местных кортикостероидов, – это не фобия в психиатрическом смысле слова, поскольку речь чаще всего не об иррациональном страхе, связанном с подсознательными травмами, а о последствиях плохой информированности. Терапия на основе кортизона (в виде таблеток или инъекций) очень эффективна, но может вызывать побочное действие и нуждается в регулярном контроле (анализ крови), особенно для лекарственных препаратов старого поколения.

Хроническое заболевание уже само по себе отравляет существование: перспектива болеть и необходимость лечиться всю жизнь порождают беспокойство и страх. С этим трудно смириться, поэтому появление депрессивного синдрома неудивительно. Окружающие больного близкие должны быть бдительными. Другим источником беспокойства служит довольно непредсказуемый характер обострений заболевания, и это тоже следует принимать во внимание. Играет свою роль и наследственность, что воспринимается больными довольно болезненно, особенно в подростковый период. Привыкнуть к болезни становится еще сложнее из-за ощущения несправедливости, которое может усугублять внутрисемейные конфликты или ассоциироваться с чувством вины.

Наконец, атопический дерматит часто взаимосвязан с другими заболеваниями, которые тоже оказывают влияние на психологический комфорт. Разумеется, это атопические заболевания (астма, вазомоторный ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия), а также связанные с ними психиатрические расстройства (см. далее), вторичные инфекции или различные осложнения. Все чаще потверждается возникновение метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний вследствие атопических болезней.

В последние годы в области здравоохранения появилось представление о бремени болезней (burden в английском языке). Речь идет о необходимости принимать во внимание индивидуальные последствия (или, возможно, коллективные) с учетом физических, психологических и социально-экономических аспектов. В этом свете кожные заболевания представляют собой существенное бремя.

Атопический дерматит зачастую ассоциируется с депрессией и тревогой. Качественное норвежское исследование показало, что суицидальные мысли были у 9,1 % людей в возрасте 18–19 лет, у 15,5 % из них, если обнаруживалась экзема, и даже у 23,8 % при наличии сильного или очень сильного зуда. Еще одно исследование, проведенное на основе результатов и анализа данных других исследований, доказало, что взрослые с атопическим дерматитом страдали от депрессии и беспокойства в два раза чаще, чем другие люди того же возраста. То же самое можно сказать и о детях: при атопическом дерматите депрессия у них встречается чаще.

Эти психические расстройства, иногда протекающие в очень тяжелой форме, разумеется, можно приписывать страданиям, вызванным зудом, и в меньшей степени боли, объяснять последствиями изматывающей хронической бессонницы и многими трудными ситуациями, которые приводили к существенному ухудшению качества жизни. Но, судя по всему, это не единственный механизм, поскольку производство воспалительных цитокинов при атопическом дерматите также может иметь прямое отношение к появлению беспокойства и депрессии.

С психологической точки зрения привыкнуть к атопическому дерматиту будет сложнее, если пациенты испытывают социальную стигматизацию. Если копинг (от английского coping), то есть способность сопротивляться болезни в зависимости от существующего о ней представления (а именно о том, что ее можно контролировать), неадекватен ситуации (например, депрессия вместо активных поисков решения проблемы), или больные проявляют опасные формы привязанности к этой болезни, психологический дискомфорт только усиливается.

Так, атопические больные часто попадают в порочный круг: атопический дерматит вызывает видимые симптомы и ощущения (зуд и боль), которые, в свою очередь, заметно портят им жизнь, служат источником психологического стресса и даже приводят к изменению личности. Это способствует тому, что заболевание переносится хуже со всех точек зрения. Такой физический и психический стресс сам по себе осложняет заболевание. Не только психологические, но и физиологические механизмы этого феномена хорошо известны (см. главу 1): атопический дерматит и стресс приводят к секреции цитокинов и провоспалительных нейромедиаторов – возбудителей тревоги и депрессии. К тому же больные с атопией по генетическим причинам более подвержены стрессу.

Итак, нужно остановить эту «адскую спираль». Необходимо оценивать состояние больного в целом, а не ограничиваться только кожными поражениями. Нужно уметь обнаруживать психологическое страдание и предлагать соответствующую помощь, а при настоящем тревожно-депрессивном синдроме лечить его. Лучший способ вырваться из этого порочного круга – предложить эффективное и хорошо переносимое больным лечение!

Разумеется, к развитию стресса могут приводить и многие другие заболевания кожи. Как показывают приведенные ниже примеры, некоторые из них, если не все, вызывают беспокойство, усталость и упадок духа. Принципиально важно учитывать этот аспект заболевания, чтобы облегчить его тяжесть.