Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

у людей и животных известно более 50 вирусов гриппа А, представляющих различные комбинации 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Например, вирус гриппа А/H1N1. Иногда добавляется название территории, где был выделен данный вирус и год выявления (А/Калифорния/2009). Пандемии же вызывали только 5 подтипов вирусов гриппа. Информация о возбудителях пандемий за последние 120 лет представлена в табл. 23 .

Прошедшие пандемии вызывали только 5 подтипов вируса гриппа А, которые через определенный период возвращались. Пока не выяснены причины возвращения пандемического варианта вируса. К тому же вирус гриппа обладает уникальной антигенной изменчивостью даже в пределах одного подтипа, т. е. тот же вирус гриппа А/H1N1, выделенный в 1947 г., антигенно не похож на вирус А/H1N1, выделенный в 1977 г., и уж совсем не похож на А/H1N1/Калифорния/2009 («свиной грипп»). Даже начавший эпидемию антигенный вариант вируса к концу эпидемии изменяет свои особенности антигенной структуры (дрейф), что позволяет вирусу гриппа существовать в популяции людей.

Существовавшее ранее мнение о краткосрочности и слабости постгриппозного иммунитета в последние десятилетия подверглось пересмотру. Выяснилось, что штаммоспецифический постинфекционный иммунитет к гриппу у большинства людей сохраняется практически до конца жизни.

Неизбежность очередной пандемии не вызывает сомнений, но невозможно предугадать, когда именно она произойдет. Сейчас в мире ни у кого нет иммунитета против нового гриппа и не созданы запасы лекарства, способного бороться с вирусом. Лекарства хватит только высокопоставленным чиновникам и тем, кто способен заплатить за него огромные деньги. Учитывая то обстоятельство, что пандемии случаются в среднем каждые 30 – 40 лет, очередная пандемия гриппа может разразиться в любое время. Вирус стал быстро мутировать. Ему осталось пройти всего одну последнюю мутацию, которая придаст вирусу возможность мгновенно распространяться среди людей.

Таблица 23

Этиология пандемий гриппа А за период с 1889 по 2009 г.

Примечание: Hsw – гемагглютинин гриппа свиней.

По прогнозам специалистов, следующая пандемия гриппа может принести следующие последствия (данные для США):

– до 200 млн человек будет инфицировано;

– от 40 до 100 млн заболеют;

– от 18 до 45 млн будут нуждаться в амбулаторном лечении;

– от 300 тыс. до 800 тыс. человек будет госпитализировано;

– от 88 тыс. до 300 тыс. человек умрет.

Для нашей страны эти показатели могут быть следующими:

– до 120 млн человек будет инфицировано;

– до 60 млн человек заболеют;

– до 30 млн человек будут нуждаться в амбулаторном лечении;

– до 500 тыс. человек будет госпитализировано;

– до 200 тыс. человек умрет.

Приведенные показатели смерти касаются обычного человеческого вируса гриппа. При птичьем гриппе в случае появления рекомбинантного штамма все будет обстоять намного драматичнее.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей. В патогенезе гриппа различают пять основных фаз:

– репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

– вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции; токсическое воздействие на различные органы и системы, в первую очередь на сердечно-сосудистую и нервную, связано с самим вирусом гриппа, а также проникновением в кровь продуктов распада клеток;

– поражение дыхательного тракта с преимущественной локализацией процесса в каком-либо его отделе;

– бактериальные осложнения со стороны органов дыхания и других органов и систем организма; входными воротами инфекции служат некротизированные участки эпителия дыхательных путей;

– обратное развитие патологического процесса.

Патоморфологические изменения в слизистых оболочках дыхательных путей характеризуются дегенеративными явлениями в цитоплазме и ядре эпителиоцитов: исчезновением ворсинок на них, гибелью, слущиванием пластов эпителия, что облегчает накопление бактерий в слизистых оболочках дыхательных путей. В слизистой оболочке носа наблюдается отечность tunica propria.

Первоначально поражается слизистая оболочка глотки, затем процесс охватывает слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов. Изменения носят очаговый характер. В слизистых оболочках отмечаются сосудистые нарушения в виде полнокровия, отека, иногда кровоизлияний. Часто обнаруживаются фуксинофильные цитоплазматические включения в эпителиоцитах и круглоклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев. Поражение, как правило, не распространяется на бронхиолы.

Проникновение вируса гриппа в клетки сопровождается воздействием на рецепторный аппарат клеток эпителия, что также облегчает развитие вторичных бактериальных осложнений. Поврежденная слизистая оболочка трахеи и бронхов только спустя месяц после инфицирования вирусом гриппом приобретает нормальное морфологическое строение.

Вследствие вирусемии и токсического воздействия развивается выраженная лихорадка и явления общей интоксикации. В поражении различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых служат нарушение тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, а также поражение диэнцефального отдела головного мозга. Для гриппа характерно фазовое поражение симпатической и парасимпатической нервной системы. Гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия – брадикардией, белый дермографизм – розовым. Сосудистая дистония сохраняется еще некоторое время и после заболевания. Нарушение барьерной функции эпителия респираторного тракта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, анергизирующее действие возбудителя гриппа способствуют активации условно-патогенной микрофлоры дыхательных путей, возникновению бактериальных осложнений и обострению сопутствующих хронических заболеваний.

Клиническая картина. Различают типичное и атипичное течение гриппа, а по тяжести клинических проявлений – легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. Некоторые авторы выделяют еще очень тяжелую – молниеносную (гипертоксическую) форму болезни.

Инкубационный период при гриппе составляет обычно 1 – 2 дня, но может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 3 дней. В клинической картине заболевания выделяют два основных синдрома – интоксикации и поражения дыхательных путей (катаральный синдром).

В типичных случаях грипп начинается остро. Возникают озноб или познабливание, головная боль. Уже через несколько часов температура тела достигает максимальных цифр (38,5 – 40 °C). Развиваются слабость, ощущение разбитости, ноющие боли в мышцах, костях и крупных суставах. Головная боль усиливается и локализуется в лобной или лобно-височной области, надбровных дугах и глазных яблоках; иногда отмечается светобоязнь. Выраженная интоксикация сопровождается головокружением, в некоторых случаях обморочным состоянием, анорексией, рвотой, геморрагическим синдромом, проявляющимся чаще всего в виде носового кровотечения.

В первые сутки болезни больные жалуются на сухость и саднение в носоглотке, «заложенность» носа. На 2 – 3-й день у большинства из них возникает сухой кашель, часто сопровождающийся саднением и болями за грудиной, а также небольшой насморк. Спустя 3 – 4 дня кашель становится влажным.

В неосложненных случаях продолжительность лихорадки при гриппе А составляет 1 – 6 дней, чаще до 4 дней, при гриппе В – несколько больше. Снижение температуры тела происходит критически либо ускоренным лизисом, сопровождаясь потоотделением. Двухволновая лихорадка встречается редко; ее появление связано с развитием осложнений.

При осмотре больного в первые дни заболевания отмечаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, иногда с 3 – 4-го дня — herpes labialis. При тяжелом течении болезни наблюдается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком (проявление гипоксии и гипоксемии). Зев гиперемирован, цианотичен. Гиперемия носит разлитой характер, более яркой она бывает в области дужек, распространяется на мягкое небо и заднюю стенку глотки. У ряда больных отмечается мелкая зернистость