Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен

ПРОСТАЯ РЕФЛЕКСИЯ: Это было сложно для вас.

СЛОЖНАЯ РЕФЛЕКСИЯ: Вы размышляете, будете ли вы в состоянии похудеть таким способом.

Количество рефлексий, высказанных во время беседы, также может быть подсчитано, при этом надо отдельно считать простые и сложные рефлексии. Два показателя, которые мы учитываем в беседе об изменении, – это процент сложных рефлексий консультанта и отношение рефлексий к вопросам.

Реакции, соответствующие и противоречащие МК

Кроме рефлексий и вопросов, возможно услышать другие последовательные реакции, согласующиеся с МК. Здесь представлены некоторые примеры из системы «Следование методу мотивационного консультирования» (MITI; Moyers, Martin, et al., 2005; Piersonet al., 2007):

• Запрашивание разрешения, прежде чем давать советы или информацию (Глава 11).

• Аффирмация и поддержка: сказать что-то положительное о человеке (глава 6) или выразить сопереживание.

• Подчеркивание свободы выбора человека, его автономии и контроля.

Существуют также некоторые реакции, которые в целом противоречат стилю МК и являются зеркальными противоположностями того, что указано выше. Они включают в себя:

• Давать советы или информацию без разрешения.

• Противодействовать человеку, не соглашаясь, споря, исправляя, стыдя, обвиняя, критикуя, навешивая ярлыки, высмеивая или ставя под вопрос его честность (см. «Барьеры» Томаса Гордона в Главе 5).

• Управление человеком путем отдачи ему приказов, команд или повелений или иные вызовы автономии человека.

Показателем здесь является процент согласованности с МК (количество реакций, соответствующих МК, делится на сумму соответствующие МК + несоответствующие МК реакции).

Кодирование реакций клиента

Беседа, естественно, включает в себя язык двух (или всех) участников. Системы наблюдений, такие как MITI, которые кодируют только одну сторону беседы (реплики консультанта) могут дать надежные оценки профессиональных навыков МК, которые прогнозируют результат клиента, но они отражают только половину картины. Изначальная система кодирования как реакций консультанта, так и клиента в процессе беседы МК – это «Кодирование навыков мотивационного консультирования» (MISC; Catley et al., 2006; de Jonge, Schippers, & Schaap, 2005; Gaume et al., 2010; Miller & Mount, 2001; Moyers et al., 2003).

На какие реакции клиента должно быть обращено особое внимание в процессе беседы об изменении? С точки зрения МК, особенно важными параметрами речи клиента будут изменяющие и сохраняющие высказывания (Глава 12), именно потому, что они предвещают и являются промежуточным звеном результатов изменения. Соотношение числа изменяющих высказываний к числу сохраняющих, как представляется, является многообещающим показателем и тем показателем, который ожидаемо меняется в ходе сессии МК (Глава 19).

Также целесообразно рассмотреть изменяющие высказывания клиента, как показатель мастерства МК. Представляется, что легче увеличить количество соответствующих МК реакций клиницистов (как измеряется в MITI), чем научить их, как стимулировать изменяющие высказывания у их клиентов (Miller & Mount, 2001; Miller et al., 2004). Тем не менее, если наше понимание того, как работает МК, верно, то этот последний навык особенно важен. Какое имеет значение, практикуют ли клиницисты в более соответствующей МК манере, если их клиенты не изменяют свои реакции?

Последовательные анализы

Более скрупулезный анализ рассматривает непрерывные взаимоотношения в рамках беседы. Например, когда клиент делится изменяющим высказыванием, какой будет наиболее вероятная последующая реакция этого консультанта (см. Главу 14)? Что происходит, когда консультант отражает сохраняющее высказывание? Что, скорее всего, после этого скажет клиент? Анализ на этом уровне может дать еще более конкретные предложения для улучшения навыков (например, «Когда клиент предоставляет вам изменяющие высказывания, пытайтесь чаще их отражать»), это не может произойти путем простого подсчета реакций (например, «Делать больше рефлексий») или путем общей оценки (например, «Будьте более эмпатическим»). Хорошо развитым инструментом для последовательного анализа бесед об изменении является «Последовательная кодировка для наблюдения за процессами обмена в МК» (Motivational Interviewing Sequential Code for Observing Process Exchanges; MI-SCOPE; casaa.unm.edu/download/scope.pdf; Moyers & Martin, 2006; Moyers et al., 2007, 2009). Бесплатное программное обеспечение также доступно для анализа данных SCOPE (Glynn et al., 2011; casaa.unm.edu/dload.html).

Профессиональные навыки и четыре процесса

Представив в этом издании четыре процесса, которые включает в себя МК, здесь мы кратко рассмотрим, как могут быть оценены профессиональные навыки в каждом из этих процессов.

Вовлечение, как мы его понимаем, предполагает использование клиентоцентрированных навыков консультирования, как уже описывалось в Части II. Они отразятся в общих оценках MITI в отношении эмпатии, сути и сотрудничества. Более конкретные навыки практики будут включать в себя ОАРР: открытые вопросы, аффирмацию, рефлексии и резюме, процент открытых вопросов и сложных рефлексий, и отношение рефлексий к вопросам. Они, в свою очередь, должны быть отражены в показателях клиента относительно рабочего альянса, склонности продолжать лечение и во времени говорения клинициста, которое должно занимать меньше чем 50 % от времени беседы.

Фокусирование включает в себя уточнение, а затем поддержание направления по направлению к одной или нескольким выявленным целям изменения. Кроме тех случаев, когда клиент или контекст немедленно определяют, какой должна быть цель (цели), в таком случае здесь должен произойти наблюдаемый процесс обсуждения возможных целей лечения. Общая мера направления MITI отражает поддержание четкого фокуса. Оценка рабочего альянса клиентом и его согласие с целью также относятся к этому параметру.

Побуждение – это процесс, который особенно характеризует МК и отличает его от других подходов. Трудно получить достоверные оценки реакций клинициста на «извлечение изменяющего высказывания» именно потому, что существует много различных способов сделать это, и эксперт должен догадаться о намерении клинициста. Оценка извлечения – это общее оценивание того, насколько это произошло. Непосредственный показатель клиента – это возникновение изменяющего высказывания, который является предполагаемым результатом побуждения клинициста, и соотношение числа изменяющих высказываний клиента к числу сохраняющих. В рамках последовательного кодирования также возможно измерить степень, с которой клиницисты распознают и соответствующим образом реагируют на изменяющее высказывание путем регистрации поведения клинициста, которое немедленно повлекло появление изменяющего высказывания клиента (ОАРР, см. Главу 14).

Планирование выражено в попытках клинициста выявить и сформировать конкретный план того, как и когда осуществить действия по изменению. Рекапитуляция и ключевой вопрос (см. Главу 19) – это дискретная наблюдаемая последовательность, хотя планирование может быть инициировано иначе. Открытые вопросы о «делании» (в отличие от ЖСПН), как правило, возникают при планировании. Одной из возможностей было бы закодировать открытые вопросы, классифицировав их по типу изменяющего высказывания, основываясь на глаголах, которые в них используются: