Что видела собака. Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории - Малкольм Гладуэлл

С маммограммами ситуация складывается иначе. О кальцинатах и шишках мы обычно говорим в однозначных и недвусмысленных категориях. Однако изображение доказывает, насколько в действительности расплывчаты эти кажущиеся четко выраженными категории. Однажды Джоанн Элмор, врач и эпидемиолог из медицинского центра Харборвью при Вашингтонском университете, попросила десять дипломированных радиологов взглянуть на 150 маммограмм, 27 из которых принадлежали женщинам с раком груди, а 123 — женщинам, не имеющим проблем со здоровьем.

Один радиолог с первого раза распознал 85 % случаев рака. Другой — только 37 %. Один посмотрел на снимки и увидел подозрительные образования в 78 % случаев. Один врач разглядел «очаговое асимметричное скопление» в половине случаев рака, а другой вообще не увидел никаких «очаговых асимметричных скоплений». Одна маммограмма оказалась особенно коварной: три радиолога сочли, что с пациенткой все нормально, два — увидели опухоль, но, вероятно, доброкачественную, четыре не смогли прийти к однозначному выводу, а один был убежден, что это рак. На самом деле пациентка была здорова. Отчасти разногласия объясняются различиями в квалификации, и существуют веские доказательства того, что благодаря более тщательной подготовке и обширному опыту радиологи могут лучше интерпретировать рентгенограммы груди. Но в значительной степени интерпретирование маммограмм связано с особенностями характера врача. Одни радиологи видят что-то неопределенное и спокойно классифицируют увиденное как нормальное. Другие видят что-то неопределенное и заподазривают неладное.

Означает ли это, что радиологи должны проявлять максимум подозрительности? Возможно, это было бы разумно, но тут возникает новая проблема. Радиолог, принимавший участие в исследовании Элмор, тот, который выявил наибольшее число случаев рака, порекомендовал немедленное обследование — биопсию, ультразвук или дополнительные рентгеновские снимки — 64 % женщин, у которых не было рака. В реальном мире радиолог, без особой необходимости подвергающий такое количество здоровых пациентов дорогим и неприятным процедурам, профессионально не пригоден. Маммография — это не вид медицинского лечения, при котором врачи ради сохранения жизни пациентов оправданно идут на крайности. Маммография — это вид медицинского скрининга: его задача — исключить здоровых, с тем чтобы больные могли получить больше внимания. Если скрининг не дает нужных результатов, он теряет всякий смысл.

Гилберт Уэлч, специалист из Дартмутской медицинской школы, подсчитал, что при современном уровне смертности от рака груди в течение следующих десяти лет это заболевание станет причиной смерти каждых девяти из тысячи 60-летних женщин. Но если каждая женщина будет ежегодно делать маммограмму, это число сократится до шести. Другими словами, чтобы спасти три жизни, радиологу предстоит за десять лет просмотреть 10000 рентгенограмм — и это при самой оптимистичной оценке эффективности маммографии. Радиолог обязан предполагать, что подавляющее количество неопределенных скоплений является нормальным, по одной простой причине: подавляющее количество неопределенных скоплений действительно являются нормальными. В этом смысле работа радиологов похожа на работу операторов досмотровой службы в аэропортах. Темная масса в середине чемодана с высокой долей вероятности не является бомбой, поскольку вы уже видели тысячу таких темных масс и ни одна из них не оказалась бомбой. При этом, если досматривать каждый чемодан с сомнительным содержимым, никто никуда не улетит. Но это, конечно, не означает, что внутри чемодана действительно нет бомбы. Вы можете руководствоваться лишь изображением на экране рентгена — а его, как правило, недостаточно.

3

Дершоу повесил на экран с подсветкой очередную рентгенограмму. Она принадлежала 48-летней женщине. Маммограмма показала уплотнения в груди: чем плотнее ткань, тем больше рентгеновских лучей поглощается, проявляясь на снимке черно-белым изображением. Жир практически не поглощает лучи, поэтому проявляется черным. Ткань груди, в особенности плотная ткань молодых женщин, проявляется на рентгенограмме разводами светло-серого и белого цвета. Грудь этой женщины состояла из жира в задней части и более плотной железистой ткани ближе к передней части, поэтому рентгенограмма была вся черная с большим белым плотным облаком за соском. На черной жировой части левой груди отчетливо выделялось белое пятно. «Это неровное неравномерное расплывчатое пятнышко похоже на рак, — заметил Дершоу. — Оно имеет пять миллиметров в диаметре». Он бросил взгляд на рентгенограмму. Вот она, маммография в своем идеальном проявлении: четкое изображение проблемы, которую необходимо устранить. Взяв ручку, Дершоу указал на плотное облако справа от опухоли. Облако и опухоль были одного цвета. «Этот рак проявился только потому, что находится в жировой части груди, — пояснил он. — Если его переместить в более плотную часть груди, его нельзя будет увидеть, потому что белый цвет массы такой же, как белый цвет нормальной ткани. Если бы опухоль располагалась вот здесь, то мы бы ее не обнаружили, будь она даже в четыре раза больше».

С наименьшим успехом маммография выявляет те опухоли, которые представляют наибольшую опасность. Исследовательская группа, возглавляемая патологом Пегги Портер, проанализировала 429 случаев рака груди, диагностированных за пять лет в одной из клиник. Благодаря маммографии 279 из них были выявлены довольно рано, на так называемой первой стадии. (В зависимости от того, как далеко от места возникновения распространилась опухоль, выделяются четыре стадии рака.) В большинстве своем опухоли были небольшими по размеру, менее двух сантиметров. Патологи оценивают агрессивность опухоли по такому критерию, как «число митозов» — скорость деления клеток, — и выявленные на рентгене опухоли почти в 70 % случаев получили «низкую» оценку. В такой ситуации лечение с большой долей вероятности может дать положительные результаты. «Большинство опухолей развивается очень-очень медленно и сопровождается отложениями кальция. Маммограммы как раз и помогают обнаружить эти кальциевые отложения, — поясняет Лесли Лауфман, гематолог-онколог из Огайо, входящая в состав недавно сформированной Национальным институтом здравоохранения консультативной группы по вопросам рака груди. — Маммограммы обнаруживают медленно растущие опухоли».

В исследовании Портер маммография, однако, не сумела выявить 150 случаев рака. Некоторые опухоли на маммограмме просто невозможно было распознать, например, те, что прятались в плотной части груди. Но большинства на момент маммографии просто не существовало. Они были выявлены у женщин, регулярно делавших маммограммы. Причем на последнем обследовании у них не было обнаружено ни малейших признаков рака. Но в промежутке между рентгенограммами эти женщины либо их врачи нащупали уплотнение в груди. «Интервальные» опухоли в два раза чаще возникали на третьей стадии и в три раза чаще характеризовались высоким числом митозов; 28 % затронули лимфатические узлы по сравнению с 18 % опухолей, выявленных посредством скрининга. Эти опухоли отличались такой агрессивностью, что успевали разрастись до заметных размеров в интервале между двумя маммограммами.

Проблема «интервальных» опухолей объясняет, почему подавляющее число специалистов по раку груди настаивает на том, чтобы женщины в критический период между 50 и 69 годами регулярно делали маммограммы. В исследовании Портер женщины делали рентгенограммы каждые три года — это достаточно большой промежуток для развития рака. «Интервальные» опухоли также объясняют и то, почему многие специалисты убеждены: маммограммы должны обязательно дополняться регулярными и основательными клиническими обследованиями. (Под словом «основательные» подразумевается прощупывание области от ключицы до нижнего края грудной клетки, с захватыванием по одному участку размером с монету, с тремя степенями надавливания — непосредственно под кожей, придавливая железу наполовину, придавливая ее до грудной стенки. Осмотр должен проводиться специально обученным врачом, на каждую грудь отводится не менее пяти минут.) В масштабном исследовании эффективности маммографии, проводившемся в Канаде в 1980-х годах, сравнивались две группы женщин: те, кто регулярно проходил основательное обследование груди, но не делал маммограммы, и те, кто проходил регулярное обследование и делал маммограммы. Между двумя группами не было обнаружено никаких различий в уровне смертности от рака груди. Канадские исследования противоречивы и, по мнению многих специалистов по раку груди, недооценивают важность маммографии. Однако ценность канадского эксперимента нельзя отрицать: опытные руки врача могут многое рассказать о здоровье груди, и мы не должны бездумно доверять увиденному на снимках, игнорируя то, что узнаем другими способами.