Остеопороз. Тихая эпидемия XXI века - Лев Кругляк

Возможные осложнения и побочные эффекты

Было бы неэтично обойти тему возможных осложнений и побочных эффектов при гормональном лечении. Уже в первые три месяца от начала лечения у некоторых женщин возможны скорее неприятные, чем серьезные побочные эффекты, которые часто носят временный характер. Главной проблемой для многих женщин, особенно для пожилых, уже давно забывших о менструациях, являются менструальноподобные кровотечения. Для некоторых они служат причиной для прекращения лечения. Выход заключается в длительном назначении комбинаций эстрогена с незначительной дозой гестагена. После 3–4 месяцев лечения, в течение которых еще могут иногда быть мажущиеся выделения, кровотечения не появляются. Такой же эффект от депопрепарата – гестагена, вводимого инъекционным путем каждые 2 месяца. Среди других побочных эффектов отмечаются чувство стеснения в груди, отечность, тошнота, рвота, головные боли, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, нарушения голоса. Проявляются они обычно в начале лечения, затем постепенно стихают. У пожилых женщин выраженность их заставляет перейти на другие препараты. Не надо забывать, что у большинства женщин все же проявления климакса менее выражены в результате лечения, да и смена дозировок позволяет избежать значительных неприятностей.

Широкое и длительное применение эстрогенов ограничивается их негативными эффектами. Так, одно из крупнейших исследований показало, что прием ГЗТ у 10 000 женщин в возрасте от 50 до 79 лет (средний возраст 63 года) в течение 1 года предотвратит 5 случаев перелома бедра и 6 случаев рака кишечника. Однако при этом увеличится риск инфаркта миокарда на 7 случаев, инсульта – на 8, эмболии легочной артерии – на 8, рака молочной железы – на 8. В этом же исследовании отмечено двукратное увеличение риска тромбоза глубоких вен. Интересно, что наибольший риск сосудистых и сердечных осложнений отмечен в течение первых двух лет лечения, а риск рака молочной железы – при более продолжительном приеме препаратов (более 5 лет).

Таким образом, соотношение риска и пользы от этого метода лечения в настоящее время изменилось, и врачи осторожнее стали относиться к этой терапии. Специалистами приводится ряд причин, объясняющих столь серьезные результаты данного исследования: очень пожилой возраст участниц, исходно имевших заболевания сердечно-сосудистой системы, а также отягощенный анамнез по раку молочной железы и ряд других факторов.

В связи с изложенным в настоящее время до получения результатов других, более адекватно спланированных исследований большинством профессиональных медицинских ассоциаций не рекомендуется использование ГЗТ для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза у женщин старше 50 лет. Вместе с тем общепризнано, что этот метод является лечением первой линии для профилактики остеопороза у женщин с ранней (ранее 45 лет), в частности хирургической, менопаузой.

При наличии риска заболевания или его проявлений гормонотерапия назначается и до наступления менопаузы, и в 70—80-летнем возрасте. Женщинам в доклимактерическом периоде нельзя забывать, что это лечение не предохраняет от беременности. Пожилым женщинам, у которых менопауза наступила 10 лет и более тому назад, ГЗТ не назначается теперь так часто, как раньше. Это связано с наличием побочного действия медикаментов и разработкой альтернативных методов лечения. Непрост вопрос и со сроками гормональной терапии. Если есть желающие предупредить наступление переломов до конца жизни, то и лечение продолжается все это время. Если отменить лечение, то положительное действие ГЗТ еще продолжается пару лет, а снижение плотности костей идет с той же скоростью, как и при наступлении физиологической менопаузы. Некоторые врачи рекомендуют женщинам с наличием симптомов или высокой степенью риска остеопороза пожизненную гормональную терапию, другие, учитывая побочные эффекты, считают целесообразным прекратить ее через 5—10 лет.

Поскольку соотношение риска и пользы у отдельных пациенток может существенно варьировать, решение о начале лечения должно приниматься врачом совместно с женщиной, обсуждая и взвешивая потенциальные преимущества и опасности длительного приема ГЗТ. В настоящее время все чаще ЭГТ рекомендуется для профилактики постменопаузального остеопороза, а не для его лечения. В случае остеопороза рекомендуется присоединение других препаратов, таких как кальцитонины или бисфосфонаты. Впрочем, теперь это не составляет проблему, так как имеются довольно эффективные альтернативные методы лечения.

Кому назначается ГЗТ?

В некоторых случаях данное лечение не показано. В первую очередь это относится к женщинам, страдающим раком матки или молочной железы, так как эстрогены способствуют прогрессированию заболевания. При выявлении у женщин кровотечений в постклимактерическом периоде следует провести обследование для уточнения диагноза и назначения лечения. Понятно, что беременность исключает любое гормональное лечение. Противопоказанием служит и злокачественная меланома.

В случаях, когда повышается риск тромбообразования (излишний вес, прикованность к постели, нарушения свертываемости крови, флебиты), ГЗТ назначается при отсутствии других возможностей. Известно также, что при гинекологических заболеваниях, прежде всего при эндометриозе (рассеивании участков слизистой оболочки матки в другие органы) и миоме (доброкачественной опухоли матки), эстрогенотерапия может усугубить состояние больной. Иногда при ГЗТ трудно отрегулировать артериальное давление у больных гипертонической болезнью. Следует быть осторожными людям с заболеваниями печени.

Таким образом, выбор метода лечения остеопороза представляет собой нелегкую задачу, когда приходится тщательно проанализировать все выгоды назначения и осложнения имеющихся в арсенале врача медикаментов. Не следует забывать и семейный анамнез. Если в семье есть или были случаи рака молочной железы, то лучше быть предусмотрительным и учитывать риск ГЗТ. Имеются работы, показывающие наличие отрицательного эффекта на течение сахарного диабета. При выявлении у женщины эпилепсии следует более тщательно подобрать лечебные дозы.

Новейшие исследования английских ученых показали, что и комбинация эстроген – гестагены также повышает риск развития рака молочной железы. Поэтому рекомендуется лечение постклимактерического синдрома (в том числе остеопороза) ограничить возможно меньшими дозами гормонов и временем под строгим контролем врача. Высказывается мнение, что риск развития рака молочной железы ставит под сомнение целесообразность этого метода лечения. К тому же появляется все больше препаратов для альтернативной терапии.

Термином «фитоэстрогены» обозначают натуральные женские половые гормоны, содержащиеся в сое, некоторых видах гороха и бобовых. В них накапливаются определенные вещества, которые затем превращаются в фитоэстрогены. Они оказывают незначительное положительное действие на обременительные симптомы климакса, при этом в отличие от лекарственных животных эстрогенов не обладают канцерогенным эффектом. Соевые продукты обладают защитным противораковым действием, блокируя ферменты, участвующие в преобразовании нормальных клеток в раковые. В связи с этим специалисты настойчиво рекомендуют женщинам в климактерическом периоде включать в рацион продукты из сои (молоко, творог – тофу).