Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Ответим: «Верно. Знали и не ошибались. Но не смогли в достаточной мере с этим справиться, а потому поколебались, потом изверились и пустились в поиски окольными путями — в области нейротрофики, эндокринологии, даже высшей нервной деятельности».

И только хирурги, пройдя весь путь эксперимента, ценой многих ошибок и горьких разочарований смогли, наконец, в полной мере оценить роль кислотного фактора в комплексе этиологических моментов. Мы это не только твердо, окончательно поняли, но мы это выстрадали вместе с нашими больными.

* * *

Нет больше сомнений: пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если кислотность низка; их не бывает никогда при ахилии.

Но будучи главным и обязательным, кислотный фактор, вероятно, не есть самостоятельная, единственная причина язвенной болезни.

Большинство людей в молодости имеет высокую кислотность, и лишь у меньшинства из них развиваются язвы. Должны быть другие, дополнительные причины, почему и у лиц с повышенной кислотностью далеко не всегда развивается незаживающая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

И каких только причин не находили. И семейное язвенное предрасположение, которое действительно подтверждается десятками примеров и может быть опровергнуто сотнями и тысячами противоположных фактов. И курение табака, пагубную роль которого нельзя отрицать как фактора, стимулирующего желудочную секрецию. Но ведь миллионы людей, мужчин и женщин, курят десятилетиями безнаказанно.

Однако женщины болеют язвенной болезнью во много раз реже мужчин, и от этого бесспорного факта не уйти при изучении патогенеза болезни даже с позиций наиболее современной кортико-висцеральной теории Быкова — Курцина. Ведь если на первую тысячу прободных язв, оперированных в Институте имени Склифосовского, женщин оказалось только четырнадцать и примерно эта же пропорция сохранилась на двух последующих тысячах таких операций, то ясно, что трехтысячная статистика исключает элемент случайности и в трактовке этого явления нельзя придумать ничего иного, кроме причин гормонального порядка. В каком из звеньев сложной гормональной цепи у мужчин таится лабильный пункт и, наоборот, что делает женщин особо устойчивыми против язвенного заболевания, еще в достаточной мере неизвестно. Вероятно только, что существенную роль в обоих случаях играют те железы, которые у обоих полов разные.

Вот проблема, над которой стоило бы серьезно поработать эндокринологам, тем более что опубликованные уже материалы по лечению язвенной болезни различными половыми гормонами безусловно заслуживают интереса и дальнейшей проверки.

Возвращаясь к факту неоспоримой предрасположенности мужчин к язвенному заболеванию, нельзя же допустить какие-то анатомические особенности в строении их нервной системы, а тем более сосудистой. Мы твердо знаем, что как вагосимпатическая иннервация, так и васкуляризация желудка у женщин совершенно такая же, как у мужчин. И в свете одних этих данных кажутся не слишком серьезно мотивированными эксперименты и клинические сообщения, стремящиеся выпятить роль блуждающих нервов или солнечного сплетения как основного фактора язвенной болезни. Напомню только, что еще недавно путем пересечений десятой пары нервов получали экспериментальные язвы, а ныне рекомендуют лечить язвенную болезнь с помощью ваготомий. Мы уже упоминали, что представители одних школ рекомендовали десимпатизацию желудочных артерий для лечения язв желудка, другие выключали симпатические сплетения алкоголизацией, а третьи, наоборот, уверяли нас годами, что слабое раздражение, идущее от центров вокруг надпочечников, должно благотворно влиять на заживление язв желудка.

Несколько слов о роли кровообращения. Расстройства кровообращения, травма сосудов и эмболы издавна расценивались как вредные факторы, которые могут повести к возникновению изъязвлений. А в недавнее время Вильсон Гей (Wilson Hey) из Травинкора и Сомервиль (Somerville) из Манчестера рекомендовали лечить язвенную болезнь путем перевязки и такого количества сосудов, чтобы только не вызвать гангрены желудка. Но пока что они не сумели убедить и завоевать себе сторонников даже среди ближайших соседей по Ланкаширу и в Индии.

Если, далее, перечислить вредные факторы, коим прежде инкриминировалась патогенетическая роль при язвенной болезни, то громадному большинству из них ныне вряд ли можно придавать особо важное значение. Таково, например, нерегулярное питание, грубая пища с непереваренными растительными остатками, злоупотребление острыми сокогонными блюдами и напитками, а также действие никотина. Равным образом общее истощение и авитаминоз вряд ли могут считаться существенной причиной возникновения язвенной болезни. Каждому из этих факторов можно приписать некоторую роль в поддерживании уже развившейся язвы или в ее частых рецидивах, но преувеличивать их значение, конечно, нет достаточных оснований.

Еще меньше можно доверяться теориям чисто психогенного происхождения язвенной болезни. Такие мысли высказывались уже давно. Например, в годы, предшествовавшие Великой Отечественной войне, очень соблазнительная и стройная теория центрального происхождения язвенной болезни, разработанная проф. Ф. А. Андреевым, должна была подтвердиться успехами сонной терапии язвенных больных. Однако трудно согласиться с концепцией, что переутомление, заботы и душевные волнения могут сами по себе повести к возникновению язвенной болезни.

Не больше вероятия можно усмотреть в этиологической роли другой группы причин, куда относятся различные интоксикации, острые инфекции, рецидивирующие ангины, хронический ротовой сепсис и даже аппендицит. Лет 20–25 тому назад почти каждая из этих причин не только казалась вероятной, но вера в них привела к довольно решительным массовым мероприятиям.

Мы отлично помним, как учение Розенова (Rosenov) об оральном сепсисе убеждало очень многих, в том числе и меня, посещавшего его лаборатории в клиниках Мейо в 1926–1927 гг. Работы Розенова по экспериментальным язвам у животных почти не оставляли места для сомнений, что путем внутривенного введения микробов соответствующей ротовой инфекции можно избирательно получать острые изъязвления либо в желудке, либо в желчном пузыре. Эти работы повели к массовому удалению миндалин у миллионов людей и позволили установить широчайшие показания к зубным экстракциям у десятков миллионов в течение длинного ряда лет. Об удаленных миндалинах жалеть нечего. Много зубов было удалено, конечно, зря; но это тоже не слишком большое горе. Но желанной цели все это явно не достигло. И, кажется, увлечение это прошло давно и в самой Америке.

Та же инфекционная теория происхождения язвенной болезни горячо выдвигалась и Дювалем (Р. Duval). Он полагал, что одной из существенных причин, поддерживающих хроническое незаживление язвы, является инфицирование патогенными стрептококками не только язвенного дефекта, но и слизистой желудка на широком протяжении. И, по его мнению, широкие гастрэктомии должны были служить, помимо прочего, также и задаче радикального удаления всей безнадежно инфицированной зоны.

Мы тоже в свое время отдали дань этому учению и во многих своих ранних работах о первичных резекциях при прободных язвах поддерживали инфекционную теорию происхождения перфораций. Мысль эта подкреплялась обширными и очень тщательными исследованиями, проведенными в нашей клинике Д. А. Араповым и В. Гроссе. Они стремились идентифицировать стрептококковую флору самой прободной язвы, брюшного экссудата и слизистой в разных частях резекционного препарата с теми микробами, которых мы добывали в то же время в кариозных зубах, миндалинах и деснах этого больного. Идентификация культур устанавливалась путем сравнения их при проведении через среды, содержащие девять различных Сахаров.