Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

– перкутанно (при прохождении ребенка через родовые пути матери);

– перорально (при инфицировании в родах, грудном вскармливании, поцелуях);

– аэрогенно (при кашле);

– контактно-бытовым путем (контакт с секретами и экскретами, оседающими на игрушках, предметах обихода);

– половым путем (инфицирование женщины чаще происходит этим путем, так как в сперме вирус сохраняется длительно и в высокой концентрации). Обнаружение ЦМВ в сперме и вагинальном секрете, а также распространение его по типу венерических заболеваний подтверждает возможность передачи вируса по «вертикали».

Резервуаром и источником цитомегаловирусной инфекции является больной человек и вирусоноситель.

Основными группами риска развития ЦМВИ являются:

– беременные, женщины с угрозой прерывания беременности, женщины с отягощенным акушерским анамнезом;

– новорожденные, особенно недоношенные;

– взрослые и дети с иммунодефицитными состояниями;

– реципиенты гемотрансфузий и трансплантатов различных органов и тканей (риск инфицирования ЦМВ с каждой гемотрансфузией увеличивается на 5 – 12 %; 90 % реципиентов органов имеют серологическое подтверждение перенесенной ЦМВИ: из них 50 – 60 % ранее серонегативных лиц инфицированы первично; из числа реципиентов костного мозга около 20 % переносят острую генерализованную форму с летальным исходом у 80 %, у реципиентов печени в 45 – 50 % возникает приобретенная форма ЦМВИ с летальным исходом в 40 – 50 %);

– инъекционные наркопотребители (ЦМВИ встречается в манифестной форме у 70 – 80 % ВИЧ-инфицированных лиц, употребляющих психоактивные препараты внутривенно);

– медицинский персонал роддомов, инфекционных стационаров, реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии, перинатальных центров. Наблюдается два пика наибольшего инфицирования ЦМВ:

– в период новорожденности (связано с передачей вируса внутриутробно, в процессе родов и при грудном вскармливании);

– возрастная группа 16 – 50 лет (связано с половым путем передачи).

Часто ЦМВ проникает в организм через верхние отделы респираторного тракта и слюнные железы, не оставляя на месте внедрения каких-либо изменений. Вирус обладает тропизмом к клеткам слюнных желез, в связи с чем при локализованных формах он обнаруживается в тканях слюнных желез. Проникнув в организм, вирус сохраняется в нем на протяжении всей жизни, выделяясь с мочой и слюной. Установлен тропизм ЦМВ к лейкоцитам крови, который свойствен и многим другим вирусам. Разные органы могут быть поражены неодинаково.

В ответ на внедрение развивается иммунная перестройка организма. ЦМВ является слабым индуктором интерферона, что может служить одной из причин хронического заболевания, протекающего бессимптомно или субклинически. При этом инфицированные лица могут годами заражать окружающих.

Патогенез и патологоанатомическая картина. У инфицированного человека вирионы адсорбируются на клеточных мембранах и проникают в клетку хозяина путем пиноцитоза или виропексиса, в ядрах клетки идет синтез ЦМВ и в результате цитопатического действия клетка увеличивается в 3 – 4 раза по сравнению с нормальными клетками, при этом ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменяется. При световой микроскопии клетки имеют характерный вид «птичьего» или «совиного глаза». От других вирусов герпетической группы ЦМВ отличает базофилия внутриядерных включений, наличие цитоплазматических включений, цитомегалия.

Для ЦМВ характерна длительная персистенция в организме хозяина, это один из самых распространенных в человеческой популяции вирусов. Вирусная персистенция может проявляться в трех формах: латентной, хронической и медленной, в первом случае вирус сохраняется в организме пожизненно в латентном состоянии. Активация персистирующего вируса ведет к развитию острой или хронической инфекции. Реактивация инфекции чаще всего протекает под влиянием ряда факторов: физиологических (беременность), ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии, трансплантация органов), патологических (ВИЧ/СПИД, лучевая и лекарственная болезнь, стресс, опухоли). При гематогенном пути проникновения ЦМВ в организм инфекция чаще протекает остро с генерализацией процесса; при передаче другим путем – преимущественно латентно или субклинически.

При гематогенном инфицировании вирус реплицируется в лейкоцитахивсистеме мононуклеарных фагоцитов или персистирует в лимфоидной ткани. В области внедрения вируса образуются интерстициальные лимфомоноцитоидные инфильтраты, приводящие к возникновению тканевого некроза и сосудистых муфт, состоящих из скопления лимфоцитов и моноцитов. В инфильтратах преобладают мононуклеары и Т-лимфоциты, выделяющие лимфокины, которые в свою очередь стимулируют тканевые фибробласты, что приводит к фибринообразованию и усиленному тромбообразованию. Поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы и развитие гепатолиенального синдрома сопровождается анемией, лимфопенией и тромбоцитопенией. В результате иммунного ответа образуются спeцифическиe антитела, которые, соединяясь с вирусными антигенами, формируют иммунные комплексы, в силу чего развивается иммунокомплексная патология.

Клиническая картина. В зависимости от времени инфицирования цитомегаловирусную инфекцию классифицируют на врожденную и приобретенную, по клиническим проявлениям она подразделяется на латентную, субклиническую и клинически выраженную формы. Последняя может протекать по типу острой, подострой и хронической инфекции. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция может быть локализованной и генерализованной.

Выделяют следующие клинические формы ЦМВ-инфекции:

А. Приобретенная цитомегалия:

1) латентная (локализованная) форма;

2) острая мононуклеозная форма;

3) генерализованная форма цитомегалии. Б. Врожденная цитомегалия:

1) острая форма;

2) хроническая цитомегалия.

В. Цитомегалия у ВИЧ-инфицированного и других лиц с ослабленным иммунитетом.

Врожденная ЦМВ-инфекция развивается при первичном заражении беременной цитомегаловирусом или активации у нее ранее приобретенной цитомегаловирусной инфекции. При этом может произойти следующее: цитомегаловирус не попадет от инфицированной матери плоду или цитомегаловирус проникнет к плоду. В случае инфицирования плода возможны следующие варианты: а) внутриутробная бессимптомная инфекция без последствий для здоровья ребенка; б) клиника тяжелой инфекции с внутриутробной гибелью плода, что обусловливает невынашивание, мертворождаемость; в) ребенок родится сразу с клиническими проявлениями в виде сыпи на коже, с врожденной цитомегаловирусной инфекцией в виде гидроцефалии, пороков развития; г) ребенок родится с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, первоначально протекающей латентно, клиническая картина проявится на 2 – 5-м году жизни с развитием слепоты, глухоты, речевого торможения, отставания в умственном развитии, психомоторных нарушений; д) ребенок родится с низким весом при рождении из-за обусловленного ЦМВ-плацентита.

В Санкт-Петербурге в случае манифестации клиники у 50 % женщин ЦМВ-инфекция протекает в виде синдрома поражения верхних дыхательных путей. С наибольшей частотой встречаются ринит (у 1/3 женщин) и трахеобронхит (18,5 %), реже – фарингит (14,8 %) и лимфаденопатия (9,3 %). У подавляющего большинства женщин заболевание протекает в легкой форме. У каждой второй женщины в анамнезе были самопроизвольные выкидыши, у каждой третьей – замершие беременности и преждевременные роды и каждая 5-я из предыдущих беременностей закончилась гибелью ребенка. У инфицированных ЦМВ женщин в 1,6 раза чаще имелись сопутствующие заболевания, преимущественно за счет хронических воспалительных процессов. Практически у каждой женщины имелось по 1 – 2 очага хронической инфекции, из них хронические воспалительные заболевания гинекологической сферы – у 35 %, мочевыделительной системы – у 24 % женщин, органов дыхания – у 15 %.

У инфицированных ЦМВ беременных в случаях манифестации инфекции в 2 раза чаще встречается акушерская патология, среди осложнений – угроза прерывания беременности (у каждой 2-й женщины), многоводие (у каждой 3-й) и хроническая фетоплацентарная недостаточность (у каждой 4-й). У 1/4 женщин угроза прерывания беременности или многоводие развиваются через несколько недель после поражения верхних дыхательных путей.

Влияние ЦМВ-инфекции на внутриутробное развитие плода отражается на исходах беременности. Так, неблагоприятные исходы имеют