Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3 - Александр Мясников(врач-внук)

Для чего тогда их назначают? В основном за наблюдением уже оперированных онкологических больных. Когда уже установлен диагноз, когда опухоль удалена, и онкомаркеры, если только они были исходно повышены, пришли в норму. Вот тут периодический контроль за их уровнем может уловить рецидив на раннем этапе. Также их используют при наличии серьезного подозрения на опухоль по данным других исследований, например, по той же компьютерной томографии, для придания большей убедительности диагностической концепции. Но и в этом случае повышенный уровень онкомаркеров определяющего значения не имеет.

Знаете, какое место наиболее опасно для нашего здоровья? Больница! И я вам сейчас постараюсь это доказать! Стационарное лечение — наиболее интенсивная фаза лечения заболевшего человека. Добавлю: остро заболевшего человека. В больнице сосредоточено большое количество медицинского персонала, аппаратуры, препаратов, операционных. Все это функционирует в режиме неотложной помощи, ночных дежурств, круглосуточных операций, человеческой боли, смерти — такой бурлящий котел! Малейший сбой приводит к весьма серьезным последствиям для здоровья людей — это как бродить с факелом по пороховому трюму: дрогнет рука и бабах! Я всегда боялся попасть в больницу в качестве пациента.

В Америке, например, это конвейер: поступил — оценка состояния — стабилизация — диагностика — лечение — оценка эффекта — выписка. Казалось бы, все верно, все так и должно быть! Но система очень негибкая, захочешь уйти на этапе, например, диагностики, но не факт, что сможешь! Будешь немотивированно, с точки зрения врача, скандалить — могут и к кровати привязать!

Заметки на полях

В самом начале моей резидентуры у меня был пациент с легочной патологией. Огромный могучий негр килограммов за 130! Был он достаточно стабилен. Я рутинно проверял у него газы крови: берешь тоненькой иголочкой из артерии на руке пациента кровь, помещаешь шприц в лед — и бегом в лабораторию для определения уровня кислорода и углекислого газа в крови, все нужно сделать очень быстро. Интерн там — самая дешевая и универсальная рабочая сила, медсестра при деле, а ты взял ноги в руки и пошел, не развалишься! Больной — хронический курильщик с хроническим обструктивным заболеванием легких. Поэтому меня не удивляло очень высокое содержание углекислого газа в крови при низком кислороде. Так случилось, что рядом оказался старший доктор, увидел у меня на экране компьютера этот анализ и «заавралил»: «Да как же так, такое высокое содержание углекислого газа, да у него ацидоз, да как же он вообще дышит — надо срочно интубировать!» Интубировать — значит вставлять в дыхательное горло трубку и подсоединять к аппарату искусственного дыхания. В классическом пособии для анестезиологов написано: «показанием к интубации является одна только мысль врача: а не заинтубировать ли мне больного?» И действительно: если больной плохо дышит, нет времени на раздумья и споры. Сначала интубируй, потом дискутируй; трубку, если что, недолго и вынуть! Поэтому я безропотно подчинился авторитету старшего врача, хотя и подивился: в моем понятии интубация — это для критически больных, задыхающихся пациентов. Ладно, заходим в палату, и старший доктор начинает объяснять моему пациенту: «При ваших анализах мы вынуждены вам ввести в горло трубку, чтобы вам было легче дышать, вы поняли?» Мой негр испуганно посмотрел, но кивнул. А надо сказать, что интубация — процесс непростой и требует умения и тренировки. Больному запрокидывают голову, в рот и горло вставляют сначала изогнутый металлический полированный клинок (он так и называется), по ложбинке которого вводится дыхательная трубка (у неопытного врача она часто оказывается в пищеводе вместо трахеи!). Мой пациент покорно запрокинул голову, но как только увидел над головой блеснувший клинок, который стали запихивать ему в рот, взвыл и стал бороться за жизнь! Я был тогда в расцвете сил, отжимал от груди штангу в 170 кг и поэтому был способен крепко держать его, пока старший врач интубировал! Мы привязали его к кровати, чтобы он не выдернул трубку, и вышли. Когда через несколько минут я вернулся, то увидел, что мой гигант освободил руку и трубку все-таки выдернул! Злобно зыркал на меня и всем видом давал понять, что больше он не дастся! Старший врач сказал, что это непорядок и что интересы пациента требуют интубации! Мы ввели ему лошадиную дозу успокаивающих и интубировали опять. И снова он эту трубку выдернул! К всеобщему облегчению, дежурство этого старшего врача окончилось и на смену заступил мой соотечественник, уже лет 20 работающий врачом в Америке. Он удивился: «А чего это вы его так загрузили, как он дышать-то сам будет?» Тот пресловутый анализ его не впечатлил: «Так он хроник, он адаптирован к такому уровню углекислого газа! Оставьте человека в покое». Негр мне этих действий так и не простил и все время что-то угрожающе бормотал на гарлемском сленге, когда я к нему приближался!

В наших больницах и того хуже! Там хоть бездушные алгоритмы, но они предсказуемы! Что и как будут делать у нас, не знает даже Господь Бог! Поэтому когда кто-то из родственников и знакомых попадает в больницу, начинаются судорожные поиски врачей: «У вас есть кто-нибудь в такой-то больнице?! У нас туда маму повезли! Позвоните, пожалуйста, умоляем!» Ко мне каждый день такие просьбы и от знакомых, и от коллег, часто ночью! И ты безропотно тут же звонишь: понимаешь, что после твоего звонка к больной отнесутся более внимательно, постараются оградить от ошибок и безразличия, которые случаются кое-где у нас порой (а на деле сами знаете, потому и звоните мне и другим).

Но самая главная проблема госпитализации даже и не это. Самая серьезная проблема всех больниц во всем мире — это внутрибольничные инфекции! Подумайте сами: вот на этой койке, на которую вас определили, до вас умер не один десяток человек! Трупы выносят, а бактерии остаются! Да, да, белье меняют, матрасы моют (должны мыть, скажем так). Но везде: в раковине, на стенах, в жалюзи, в системе вентиляции, в канализации — огромное количество обжившихся тут бактерий! И не тех наивных бактерий с улицы, которые падают в обморок при одном виде антибиотиков (хотя таких все меньше и меньше!), а монстры, травленные всеми средствами, выжившие, развившие суперустойчивость, убившие своего хозяина и теперь поселившиеся тут! Причем то, что вы лежите в платной чистенькой палате на 7-м этаже, а реанимация со смертностью 50/50 на первом, ничего не меняет. Фильтры систем вентиляции задерживают не более 20 % бактерий. (То же относится и к курению: вы курите в подъезде, а травятся люди в других квартирах.) И пусть работа бактерицидных ламп в процедурных и успокаивающие смывы санэпидемлабораторий вас не обманывают. Реальная защита от инфекций требует изолированной системы вентиляции, отрицательного давления в шлюзах, изолированного водоснабжения и канализации и прочего. Они есть только в специализированных центрах для особо опасных инфекций.

Для больного, находящегося в больнице, любая инфекция ОСОБО ОПАСНА! Посмотрите статистику: вероятность того, что пациент на искусственной вентиляции легких в реанимации умрет именно из-за внутрибольничной инфекции — держитесь! — 50 %! Исследования 1265 больных, находящихся в различных реанимациях в американских госпиталях, показали: 60 % из них были уже инфицированы внутрибольничными инфекциями, и это очень влияло на общий уровень смертности! И это в Америке, где контроль в больницах очень строгий! Ну очень!