Чему не учат докторов. Врачебные хитрости - Андрей Соколов

А что же уреаплазмоз? А это как раз следствие того, что лаборатории, при желании, благодаря современным техническим возможностям, могут обнаружить почти все что угодно.

Почему-то, когда они находят в анализе крови эритроциты, доктор не бросается назначать лекарства, когда в анализе на дисбактериоз есть нормальное количество бифидобактерий, доктор не назначает пробиотики. А увидев в посеве молока эпидермальный стафилококк, начинает лечение, прочитав в бланке анализа ПЦР-исследования, что уреаплазма положительна, назначает препараты.

А между тем уреаплазма может жить в половых путях в норме. И все дело лишь в том, что чувствительность исследований в лаборатории нужно специальным образом затрублять, дабы обнаруживать только избыточное количество уреаплазмы, которое может повлечь заболевание.

Но это уже разговор о специфике современной лабораторной диагностики — тема для другой книги. А задача доктора помнить следующее. В любом анализе может быть аппаратная или человеческая ошибка, любой анализ делается вне, а не внутри пациента, любой анализ может лишь подтвердить или опровергнуть предположение врача. И один анализ не является сам по себе независимым и авторитетным мнением, на основании которого, и только на основании которого, доктор ставит диагноз. Анализ, исследование — это лишь помощь, а не приговор.

По мнению зарубежных исследователей, хорошо собранный анамнез, полноценно проведенный осмотр позволяют в семи-десяти процентах случаев поставить правильный диагноз.

О чем это говорит? о том, что главная диагностика происходит не в лаборатории, не в кабинете функциональных исследований, не на УЗИ и не на рентгене, а в голове у доктора. Все остальные методы вспомогательны, вторичны и не более. И сколь бы ни были совершенны приборы и технологии, сколько бы ни стоили исследования и аппаратура, какая бы фирма их ни выпускала, но человеческий мозг и совершеннее, и бесценнее. Иначе врачей давно заменили бы компьютерами.

Но справедливы ли наши обвинения? Так ли уж виноват врач, веля себя подобным образом, леча бумажку для бумажки и выводя зачастую пациента «за скобки»?

Человек — существо рациональное. Он приспосабливает окружающий мир под себя, увеличивая свой комфорт, выдумывая лекарства, автомобили, самолеты, возводя здания, зарабатывая деньги, чтобы тратить их на свою жизнь, свой комфорт. И доктор точно так же рационален. Это нормально — быть рациональным.

И рациональный доктор хочет улучшить свою жизнь своей зарплатой. А его зарплата фактически никогда не зависит от качества лечения, от количества вылеченных пациентов. И зависит благополучие доктора исключительно от бумажек, которые он заполняет для фондов ОМС, ДМС, от бумажек, которые будут проверять различные контролирующие структуры, и ни одного из этих проверяющих не интересует — а каков результат деятельности врача? Труд врача оценивается по количеству принятых больных, по соответствию назначений инструкциям.

Есть только одна причина, по которой доктор в системе ОМС или ДМС хорошо лечит, — это его обещание, данное самому себе, его желание вылечить и получить от этого моральное удовлетворение. При этом часто стремление к моральному удовлетворению ставит под угрозу благополучие врача. И доктор порой вполне рационально решает отказаться от своего решения хорошо лечить, ибо это риск, и предпочитает получать моральное удовлетворение от иных факторов, нежели от удовольствия видеть здорового пациента.

Единственная система, в которой благополучие врача связано с результатом лечения, — это система платной медицины, когда пациент расплачивается непосредственно с доктором или в кассе клиники за конкретную услугу. Вот тогда, если доктор хорошо лечил, если пациент доволен, то он порекомендует доктора, вернется к нему через год или два, приведет детей, а то и внуков.

Конечно, и в системе платной медицины существуют недостатки, связанные с избыточными иногда обследованиями, дополнительными консультациями, которых можно было бы избежать, что сохранило бы пациенту деньги. Но здесь пациент рискует в большей степени деньгами, чем здоровьем, т. к. доктору выгодно лечить хорошо именно этого пациента. И на данный момент этот вариант медицинской помощи более всего завязан на результат, на оказание пациенту качественной помощи.

Еще одной типичной ошибкой, которую совершают молодые доктора, является упрощение. Например, если повышены эозинофилы или общий IgE, то это аллергия. На самом деле эти показатели при аллергии могут оставаться в пределах нормы, а повышаться, иногда до значительных цифр, при ряде других заболеваний, например при паразитозах. Агельминтозы, аскаридоз, например, распространены достаточно широко.

Как вы понимаете, терапия паразитозов и аллергий кардинальным образом отличается. И врач, допустив подобное упрощение, не проанализировав все возможные причины изменения показателей, не проведя полноценной дифференциальной диагностики, будет лечить пациента совсем не от той болезни, которая на самом деле портит человеку жизнь.

Самое неприятное, что подобные упрощения рано или поздно входят в привычку и доктор не только перестает искать иные трактовки результатов анализов или симптомов, но и напрочь забывает о том, что иные трактовки существуют.

Конечно, на начальном этапе, для того чтобы провести качественную дифференциальную диагностику, доктору потребуется использовать различные книги. На это будет уходить очень много времени. Но со временем, когда это войдет в привычку, доктор будет тратить на дифференциальную диагностику все меньше и меньше времени, не забывая при этом, однако, каждый раз «плясать от печки», ища причину симптомов.

К сожалению, пациенты не очень жалуют врачей, которые заглядывают в справочники. А зря. Ни у одного доктора в голове не могут поместиться симптомы и патогенез всех болезней, не говоря уже о схемах лечения и дозировках лекарств.

Но доктор может схитрить, если опасается, что его авторитет упадет в глазах пациента, когда тот увидит у доктора книгу.

Всегда можно придумать повод отлучиться из кабинета, или направить пациента на обследование, или просто попросить подождать в коридоре. А в это время полистать книги.

Однако мнения отечественных специалистов подчас весьма сильно расходятся с мнением их зарубежных коллег.

Например, если мы почитаем описание нормального стула у грудничка в отечественных учебниках, а потом то же описание в одном из европейских или американских учебников, то мы увидим, что граница нормы в импортных книгах значительно шире, чем в отечественных. При этом авторитет и той и другой книги, безусловно, достаточно высок.

Когда доктор учится в институте, он довольно редко использует какие-то книги, кроме институтских учебников. Но когда он начинает работать, брать на себя ответственность за пациента, он обязан знать как можно больше точек зрения, а значит, не только использовать отечественную литературу, но и опираться на мнение врачей и ученых из других стран.

Даже элементарное расширение личной библиотеки врача за счет классических книг Харрисона, Мерка, Хертла значительно расширит кругозор врача и его результативность при проведении дифференциальной диагностики. А если при назначении лечения он будет использовать не только Машковского, но и Видаль, Вульфа, то польза, которую он сможет принести пациенту, значительно возрастет.