Путь заражения. Как распространяются болезни и почему человечество не может это остановить - Мира Сентилингам

С тех пор как была объявлена чрезвычайная ситуация, уровень заболеваемости туберкулезом снизился, но этого недостаточно, и сегодня число новых случаев заражения снижается всего на 2 % в год. Была поставлена цель по ликвидации этой болезни в 30 странах к 2050 году – в данном контексте ликвидация определяется как менее одного заражения на миллион человек во всем мире, – и, согласно глобальной стратегии по искоренению эпидемии туберкулеза, рассчитывается снизить смертность от него на 95 % и сократить новые случаи на 90 % к 2035 году. Но если все будет продолжаться с нынешней скоростью, ни одна из этих целей не будет достигнута.

Некоторые уроки можно извлечь из времени пребывания Фудзивары в Нью-Йорке в начале 1990-х годов, когда она помогла кардинально изменить курс развития кризиса. В 1992 году Фудзивара, нанятая Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, отправилась в Нью-Йорк, когда в городе наблюдались обширные вспышки туберкулеза. Уровень заболеваемости по всему городу возрастал в результате множественной, устойчивой к лекарствам, связанной с ВИЧ эпидемии с большим количеством вспышек в больницах. «Это абсолютно не поддавалось контролю, потому что никому не было дела», – объясняет Фудзивара. В результате у Центров не осталось никаких вариантов, кроме как вмешаться и привести Фудзивару, чтобы она возглавила работу.

Между 1978 и 1992 годами показатели заболеваемости туберкулезом в Нью-Йорке утроились, а доля тех, у кого был туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, увеличилась вдвое. Этот рост был обусловлен уменьшением усилий по борьбе с эпидемией, ростом бедности и бездомности, а также перенаселенностью. Город успешно контролировал показатели заболеваемости туберкулезом в 1960-х годах, но положительная динамика привела к сокращению ресурсов, так как чиновники полагали, что ситуация находится под контролем. «К 1992 году ситуация в Нью-Йорке выглядела мрачно», – писали Фудзивара и члены ее команды в своем отчете: было зарегистрировано 3811 случаев заболевания и более 20 % из них относились к лекарственно-устойчивой форме. Эксперты считают, что именно несоблюдение режима лечения лежит в основе распространения резистентности к лекарствам. В одном из самых бедных районов города, Гарлеме, уровень заболеваемости туберкулезом составлял 222 случая на 100 000 человек и был выше, чем во многих развивающихся странах в то время. «Не существовало никакой действующей программы, чтобы достучаться до этих людей», – говорит Фудзивара. Исходя из сложившейся ситуации ее команда разработала программу, нацеленную на предотвращение распространения заболевания, основанное на призыве людей завершить свое лечение, и использовала слоган: «Думай о туберкулезе». «Никто не думал о нем в тот момент, туберкулез исчез и не был таким уж важным, как раньше, но вот теперь прокрался обратно».

В своей исследовательской работе команда Фудзивары определяет в качестве приоритетных три основные меры контроля, призванные снизить показатели заболеваемости туберкулезом в городе. Первой мерой было лечение под непосредственным врачебным наблюдением, которое показало, что к 1994 году уровень завершенности лечения достиг 90 % среди диагностированных пациентов. Команда подсчитала, что, не допуская повторного заражения или незаконченного лечения, они предотвратили не менее 4000 случаев туберкулеза в период между 1992 и 1994 годами. Однако с тех пор эта стратегия столкнулась с сопротивлением со стороны правозащитных групп, утверждающих, что она требует слишком многого от пациентов, многие из которых зависят материально от своей работы, что не позволяет им ежедневно присутствовать в медицинских учреждениях. Тем не менее число случаев заболевания в Нью-Йорке быстро сократилось, почти на 1000, до 2995 в 1994 году.

Второй приоритетной мерой было улучшение скрининга, инфекционного контроля в больницах, норм изоляции и наблюдения за заключенными, а также сокращение крупных приютов для бездомных, поскольку как заключенные, так и бездомные (в частности, бедные) с большой вероятностью подвержены туберкулезу. Все эти меры помогают уменьшить его распространение. Последней мерой был новый режим приема лекарств, состоящий из четырех антибиотиков, для борьбы с устойчивыми к лекарствам бактериями и сокращения количества времени, в течение которого пациенты оставались заразными. Для решения этой проблемы команде пришлось приложить много усилий, чтобы с 3000 зарегистрированных случаев в 1994 году произошло снижение до 559 в 2018 году, что составляет 6,8 человека на 100 000. Тем не менее эти цифры все равно превышают среднестатистические показатели по США вдвое: 2,8 на 100 000. (Если учесть, что общемировой показатель в 2018 году составлял 130 случаев туберкулеза на 100 000 и что в том же году в таких странах, как Намибия, Южная Африка, Филиппины, Северная Корея и Центральноафриканская Республика, уровень заболеваемости был выше 500 человек на 100 000, то можно увидеть, что мировые показатели заболеваемости туберкулезом остаются огромными.)

Стратегии для достижения амбициозных глобальных целей, установленных ВОЗ, включают решение проблем наиболее уязвимых групп, скрининг активного и латентного туберкулеза в группах высокого риска, а также инвестирование в новые инструменты и средства диагностики. Фудзивара особо подчеркивает диагностический момент, описывая необходимость проведения теста, который может выявить наличие заболевания прямо на месте оказания медицинской помощи, как происходит при тестировании на ВИЧ. Однако основной формой диагностики на сегодня остается лабораторный анализ мокроты на бактерии, который может занять дни или даже недели в случае лекарственно-устойчивых инфекций. Также Фудзивара настаивает на разработке новых, более коротких схем приема лекарств, включая использование препаратов для лечения людей, подверженных риску, и тех, у кого может быть латентный туберкулез, например для людей с ВИЧ и лиц, тесно контактирующих с больными. Цель состоит в том, чтобы предотвратить развитие болезни и ее распространение. «Мы не сможем положить конец чрезвычайной ситуации, связанной с туберкулезом, если не расширим масштабы профилактики в тех частях света, где мы его лечим», – говорит она.

Также Фудзивара возлагает большие надежды на вакцину, описывая ее как высшую ступень профилактики, поскольку в настоящее время на стадии исследования находится несколько вакцин-кандидатов, а некоторые из них уже перешли к стадии клинических испытаний. Тем не менее вакцина вряд ли будет иметь 100 %-ную эффективность – скорее всего, примерно 50 или 60 %. Нынешняя вакцина бациллы Кальметта – Герена (Bacillus Calmette – Guérin, или BCG) против туберкулеза в основном применяется для младенцев и детей, подвергающихся риску заражения инфекцией, для защиты их от нелегочных форм заболевания, которые чаще встречаются среди этой возрастной группы. Она практически не защищает от наиболее распространенной, респираторной формы туберкулеза у взрослых. Но создание новой вакцины для всех групп населения, затронутых этой проблемой, маловероятно. Она может снова стать инструментом, приоритетным для людей из группы риска, объясняет Фудзивара.