Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Среди заболевших вирусным гепатитом (впервые выявленных) россиян в 2012 г. преобладала HCV-инфекция:

– острый гепатит В – 1,8 тыс.;

– острый гепатит С – 2,0 тыс.;

– хронический гепатит В – 13,6 тыс.;

– хронический гепатит С – 42,2 тыс.;

– носители вируса гепатита В – 23,4 тыс.

Природный резервуар вируса неизвестен, но установлено, что, кроме человека, гепатитом С болеют только шимпанзе. Предполагается, что вирус гепатита С проник в человеческую популяцию около 300 лет назад, но резкий подъем заболеваемости приходится на конец минувшего столетия. Число инфицированных вирусом гепатита С (НCV) превышает 200 млн человек, что составляет около3%населения земного шара. Большинство из них является скрытыми носителями HCV. В разных регионах мира инфицированность населения вирусом, по данным обследования, колеблется от 0,5 – 3 % (США, Западная Европа) до 4 – 20 % (Африка, Азия, Восточная Европа) от общей численности населения. В западных странах на вирус гепатита С приходится примерно 20 % всех случаев острого гепатита и 70 % хронического гепатита. Различие в частоте выявления инфицированности населения HCV в определенной степени связано с различной доступностью диагностических систем последнего поколения, т. е. носит регистрационный характер.

Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что, по оценкам экспертов, на середину 1999 г. в мире инфицированных HCV было в три раза больше, чем число больных СПИДом, а на начало XXI столетия число людей, умерших вследствие заболевания гепатитом С, превосходит число умерших от ВИЧ-инфекции.

Актуальность вирусного гепатита С в России резко возросла после начала эпидемии наркомании среди молодежи. На конец столетия в Москве 95 % больных гепатитом С были лица в возрасте до 30 лет, 98 % больных в эпидемиологическом анамнезе имели злоупотребление парентеральными наркотическими препаратами.

Предположение о существовании вирусного гепатита С как этиологически самостоятельного заболевания впервые было высказано А. Принцем (1974). При обследовании больных, получивших гемотрансфузии в связи с кардиохирургическими вмешательствами, автор выявил, что в течение 6 мес. после гемотрансфузии у 1/4 пациентов развился посттрансфузионный гепатит, причем в 71 % случаев отсутствовали серологические маркеры гепатита В. Серологические исследования и эпидемиологический анамнез позволили исключить у них гепатит А и цитомегаловирусную инфекцию. Выявленное заболевание получило название посттрансфузионного вирусного гепатита «ни А, ни В» с парентеральным путем передачи.

HCV за счет появления мутантов может обусловить многосистемность патологического процесса, клинику внепеченочных поражений, в связи с чем гепатит С нельзя рассматривать, только как «болезнь печени», ибо это генерализованная инфекция.

11.3.1. Острый гепатит С

Этиология. В 1989 г. М. Houghton [et al.] идентифицировали вирус гепатита С, который среди больных вирусным гепатитом «ни А, ни B» с парентеральным механизмом передачи имел наибольший удельный вес. Благодаря многолетним исследованиям этим ученым удалось сконструировать искусственный рекомбинантный антиген вируса и на этой основе разработать первую тест-систему для прямой индикации специфических антител методом ИФА.

Еще в первые годы изучения HCV-инфекции было установлено, что существует выраженная гетерогенность геномов штаммов HCV, выделенных в разных странах, от разных людей и даже от одного и того же человека.

HCV имеет маленький геном, содержащий один ген, в котором зашифрована структура девяти белков, которые участвуют в следующих процессах: проникновение вируса в клетку; создание и сборка вирусных частиц и переключение на себя некоторых функций клетки. Из этих белков три являются структурными и участвуют в формировании вирусной частицы: шесть выполняют разные ферментативные функции – неструктурные белки. Геном вируса гепатита С представлен одной нитью РНК, которая заключена в капсид, образованный белком (нуклеокапсидный белок), получившим название сердцевинный белок (cor). Именно коровский белок играет важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК. С ним связано нарушение иммунного ответа инфицированного человека.

Капсид с РНК заключен в оболочку из липидов и белков. Оболочечные белки получили название Е1 и Е2, они образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. РНК вируса, выделенного от разных больных в разных странах, классифицированы на генотипы и несколько десятков субтипов. Генотипы обозначают арабскими цифрами, а субтипы латинскими буквами. Субтипы имеют разную чувствительность к интерферонам, отличаются по степени вызываемой ими виремии и по географическому распространению.

Поначалу разграничивали шесть разных генотипов HCV-инфекции. В последующих классификациях разграничивают 11 генотипов и субтипов HCV. В высокоспециализированных лабораториях удается даже выделить 30 разных субтипов HCV. В классификации Р. Simmonds выделяет шесть генотипов, более 90 субтипов и множественных вариантов вируса (квазивиды). Особенно много субтипов HCV регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтверждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему и соответствует существенно меньшее число субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать пять субтипов HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a. Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип 1b даже называет «японским». В США преобладает 1a – «американский» генотип. В европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. В России чаще регистрируется генотип HCV 1b, далее с убывающей частотой – 3a, 1a, 2a, генотип HCV 1b (более 70 % от общего числа случаев) считается наиболее опасным и плохо поддающимся лечению интерфероном. Генотип 1b сочетается с более высоким уровнем виремии и низким ответом на лечение интерфероном альфа. Определение генотипа НСV у больного имеет практическое и прогностическое значение, так как установлено, что лица, инфицированные определенными генотипами НСV, в частности 3-м и 4-м, плохо поддаются лечению реафероном.

К особенности HCV следует отнести редкую среди царства вирусов способность существовать в человеческом организме в виде набора близкородственных, но не полностью идентичных вирусных частиц — квазивидов. У каждого инфицированного человека в наборе квазивидов имеется главный вариант, который чаще инфицирует клетки, и редкие вирусные варианты. Если иммунная система человека уничтожает главный вариант вируса, один из редких занимает его место, и именно тот, который недоступен для образовавшихся антител. Следовательно, быстрая изменчивость некоторых белков HCV и его квазивидовая природа играют определяющую роль в развитии хронического гепатита С с практически пожизненным сохранением вируса в организме человека, страдающего хронической HCV-инфекцией. Среди перенесших острую стадию гепатита С лишь 15 % освобождаются от вируса.

Эпидемиология. Единственным источником инфицирования человека HCV является больной человек или вирусоноситель. Кровь и продукты крови инфицированного человека – наиболее распространенные факторы передачи HCV. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразительны начиная с нескольких недель до появления клинических признаков болезни и затем в течение ряда лет. Естественная восприимчивость людей высокая. Именно поэтому больные гемофилией в 3/4 случаев раньше были инфицированы