Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Чиновники и страховщики изо всех сил стараются измерить подобные параметры. А потерпев неудачу, прибегают к простому решению – начинают новые измерения. Стремятся найти более интересные, более привлекательные, более замысловатые цифры. Широко известная сбалансированная система показателей, разработанная Капланом и Нортоном (1992), предполагает, что измерение результатов – это такая игра, где команда экономистов играет против общества. Сыграйте на стороне вторых, и сами почувствуете, в каких несправедливых условиях ведется игра.

Итак, пришло время взглянуть фактам в лицо. Измерения могут работать, но при условии, что их используют с умом. Слишком часто в менеджменте, а иногда и в медицине, их применяют бездумно. Здравоохранение должно быть более результативным, при этом экономической эффективности нужно уделять гораздо меньше внимания.

Аналитик, анализируй себя

Поговорим об оценке последствий стремления все измерить. В США около 31 % бюджета здравоохранения тратится на администрирование системы. Любители подобного инжиниринга и аналитики готовы тратить еще больше, пусть даже в ущерб всему, что попадает в оставшиеся 69 %. Насколько разумны эти инвестиции?

Не стоит обращаться за ответом к таким специалистам. Они занимаются стоимостью предоставления медицинских услуг, а не расходами на администрирование аналитики: эти затраты несут все остальные участники системы.

В упомянутой статье How to Solve the Cost Crisis in Health Care («Как решить ценовой кризис в здравоохранении») [2011] Каплан и Портер приводят список из семи шагов, которые помогут «оценить общие расходы на лечение пациента».

1. Определить заболевание (указывая возможные «осложнения и сопутствующие проблемы» [то есть определить наличие множественных заболеваний]).

2. Сформировать цепочку ценности оказания помощи ‹…› которая должна отражать основные процедуры (необходимые для лечения диагностируемого заболевания).

3. Разработать карту процессов в рамках каждой процедуры… то есть возможные сценарии работы с пациентом.

4. Получить оценку временных затрат для каждой процедуры.

5. Рассчитать примерную стоимость ресурсов, необходимых для оказания услуг пациенту.

6. Оценить объем каждого вида ресурсов и рассчитать стоимость использования ресурсов.

7. Рассчитать общую стоимость лечения пациента [2011, с. 8–12].

А этого пункта в предложенном списке нет:

8. Оценить затраты на проведение всех подсчетов.

Но вы можете прикинуть стоимость затрат на примере истории о замене коленной чашечки, в рамках которой авторы перечисляют 77 процедур[47]. Умножьте это число на количество локтей, бедер, мозгов, сердец и душ, учтите частоту периодических усовершенствований бизнес-процессов – и останется только гадать, как скоро аналитики количественно превзойдут врачей и других медицинских сотрудников.

Но прямые издержки – не единственные траты. Есть еще время, потраченное на эту работу сотрудниками медицинских учреждений, например, когда им приходится фиксировать истории болезней. А также издержки, связанные с неизбежным противостоянием в коллективе, когда решается, кто будет измерять, что, как, где, когда и для кого. Аналитики считают внедрение системы количественных оценок основной целью собственной деятельности. Для сравнения подумайте, сколько политики «проливают крови», чтобы эти цели сформулировать.

Много лет назад руководство британской розничной сети Marks & Spenser решило, что тратит слишком много средств на контроль над движением товаров в отдельных магазинах. И компания избавилась от процедуры, в рамках которой один клерк заполнял заказ-наряд на пополнение запаса товаров на полке, другой получал этот заказ-наряд, третий шел за товаром на склад, и т. д.: продавцам позволили самостоятельно брать в запасниках то, что им было нужно. Компания смогла отказаться от тысяч сотрудников и сократила 26 миллионов карточек и бумаг [Хоуви, 1993]. Вот это и есть эффективность в действии, а также демонстрация веры в честность и порядочность сотрудников. Чиновникам системы здравоохранения на заметку: если относиться к специалистам в сфере медицины с уважением, они решат многие проблемы самостоятельно и, возможно, смогут доказать, что так же достойны доверия, как и клерки британского универмага.

Независимо от того, можно ли считать здравоохранение бизнесом и стоит ли управлять медицинскими учреждениями как коммерческими организациями (об этом чуть позже), некоторые считают, что всю эту сферу можно выправить, если повысить уровень конкуренции. Я намерен опровергнуть это утверждение и использую вот какие аргументы: во-первых, хотя в США конкуренция, наверное, самая жесткая в мире, а ее влияние проявляется наиболее сильно, в области здравоохранения она уже принесла больше вреда, чем пользы; во-вторых, в системах здравоохранения и так сложилось уже слишком жесткое соперничество, но особого свойства и не всегда очевидное – а здесь требуется гораздо более тесное сотрудничество. Одновременно я покажу, что конкуренция напрямую связана с индивидуализацией.

Идеальна ли американская модель конкуренции?

В США обожают конкуренцию, и это правильно: она прекрасно зарекомендовала себя во многих отраслях, скажем, в производстве компьютеров или в автопроме. Но хороша ли она для здравоохранения? Конечно, до определенной степени соперничество полезно. Это держит людей в тонусе, не дает останавливаться, заставляет стремиться вперед. Но какой должна быть конкуренция в области, где каждый профессионал обязан действовать на максимуме собственных возможностей?

В США ответ, видимо, таков: конкуренция слишком высока. В этой стране ее ценят, и здесь самая высокая в мире стоимость медицинских услуг – как минимум вдвое выше, чем во многих развитых странах, хотя результаты при этом вряд ли такого же высокого качества. По показателю «предупреждаемая причина смерти» (оценивается для пациентов в возрасте до 75 лет, чье состояние поддается лечению) в 2014 году, по данным фонда Британского содружества, США оказались на последнем месте среди промышленно развитых стран (рейтинг на 2006 год). Во Франции, к примеру, этот показатель в 2011 году был вдвое выше, чем в США[48].