Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Таблица 37

Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков (CDC, 1993)

* Категории А3, В3, С1, С2, С3 являются определяющими для случая СПИДа и подлежат в США учету как больные СПИДом. ГЛП – генерализованная лимфаденопатия.

В категорию А входят бессимптомная ВИЧ-инфекция, острая ВИЧ-инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия в случаях лабораторно подтвержденного диагноза. Категория В включает все те клинические варианты ВИЧ-инфекции, которые нельзя включить в категории А и С. В категорию С попадают все те случаи, когда хотя бы однократно выявлялось одно из СПИД-индикаторных заболеваний, включенных в официальный перечень.

CDC в 1994 г. разработал классификации ВИЧ/СПИД для детей младше 13 лет (табл. 38), также взяв за основу уровень CD4+-клеток и клинических симптомов.

Таблица 38

Классификация ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет (CDC, 1994)

Согласно классификации были выделены клинические категории ВИЧ-инфекции.

Категория Н – нет симптомов или есть один из категории А. Категория А – слабовыраженные симптомы. Категория ниВиниСвключает 2 или более нижеперечисленных: лимфаденопатию, гепатомегалию, спленомегалию, дерматиты, паротит, рецидивирующую респираторную инфекцию, отит, синусит.

Категория В – умеренно выраженные симптомы, это категория ни А и ни С. Категория С – тяжелая симптоматика (СПИД-индикаторные болезни, исключая ЛИП), состояния, определяющие диагноз СПИДа.

Из существующих классификаций нетрудно убедиться, что ВИЧ-инфекция чаще не имеет своего собственного, клинически очерченного статуса, ее клиническая картина в развернутой фазе болезни – это проявления тех, преимущественно вторичных, инфекций или опухолей, которые наслаиваются на иммунологически дефицитный организм. Поэтому сформировалось понятие «СПИД-ассоциируемые заболевания», куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные, паразитарные, грибковые или неопластические процессы, которые обычно являются клиническим проявлением ВИЧ-индуцированного вторичного иммунодефицита.

Клиническая картина. Инкубационный период, т. е. время от момента инфицирования до начала клинических проявлений, в традиционном понятии неприемлем для медленных инфекций. При ВИЧ-инфекции крайне редко диагностируется острая фаза болезни. Поэтому, если клиническая картина острой фазы не выявляется, его исчисляют от времени инфицирования до появления антител к ВИЧ.

Острая форма болезни может развиться через неделю после заражения ВИЧ, что, как правило, предшествует появлению антител в крови (фаза сероконверсии). Инкубационный период в случаях развития острой стадии чаще составляет 2 – 4 нед., хотя описаны наблюдения, когда антитела появляются через 6 – 8 нед., а иногда и 8 мес. после инфицирования. При анализе длительности инкубационного периода у медицинских работников, инфицированных в случаях заражения уколом контаминированным ВИЧ инструментарием, выявлены колебания инкубационного периода от 3 нед. до 11 мес. В типичных случаях антитела выявляются через 2 мес. после инфицирования.

Острая инфекция (начальная стадия, стадия 2). ВИЧ-инфекция, как и любое другое инфекционное заболевание, имеет фазовое развитие (рис. 24), проходя стадии острого и хронического периода, будучи по существу медленной инфекцией. Клинику острой стадии ВИЧ-инфекции определяет сам вирус, который проникает в макрофаги и распространяется в регионарные лимфатические узлы, где выявляется через 2 дня, и в отдаленные органы (головной мозг, селезенку) спустя следующие 3 дня после инфицирования. Клинические проявления острой фазы ВИЧ-инфекции длятся от нескольких дней до 2 мес. Острая фаза часто остается нераспознанной из-за сходства ее проявлений с симптомами гриппа и других распространенных инфекций.

Острая стадия (стадия первичных проявлений, стадия 2) может протекать бессимптомно (единственным проявлением развивающегося инфекционного процесса является образование антител к ВИЧ), с клиническими проявлениями без развития вторичных инфекций или с развитием вторичных инфекций. В случаях, когда острая фаза протекает без вторичных инфекций, ее клинику характеризуют увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, уртикарные, папулезные, петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках. Иногда присоединяются увеличение печени, селезенки, диарея, асептический или серозный менингит.

Рис. 24. Стадии развития ВИЧ/СПИДа

В случаях острой ВИЧ-инфекции с вторичными заболеваниями у больных на фоне формирующегося иммунодефицита, как следствие снижения количества CD4-клеток, развиваются вторичные заболевания: ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция, протекающие обычно легко и поддающиеся терапии, но могут развиться такие тяжелые варианты, как кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония, которые в редких случаях могут привести к смертельному исходу.

Субклиническая стадия (стадия 3). У подавляющего большинства больных стадия первичных проявлений переходит в субклиническую стадию, однако у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Субклиническая стадия характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4-клеток. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать.

Длительность субклинической стадии варьирует от 2 – 3 до 20 и более лет, составляя в среднем 6 – 7 лет. Так как инфекционный процесс прогрессирует, идет постепенное снижение количества CD4-клеток в среднем со скоростью 50 – 70 клеток/мкл в год.

Стадия вторичных заболеваний (стадия 4). Клиническую картину этой стадии характеризуют развивающиеся на фоне стойкого и прогрессирующего иммунодефицита вторичные инфекции, в том числе обусловленные онкогенными вирусами злокачественные опухоли. Большинство вторичных инфекций относятся к группе оппортунистических, хотя в силу особенностей эпидемиологии ВИЧ-инфекции в нашей стране (среди инфицированных ВИЧ высокий удельный вес потребителей инъекционных наркотиков) у больных часто имеет место сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитами В и особенно С, часто встречается туберкулез (в 1/3 случаев) как ре- или суперинфекция (у 3/4 больных ВИЧ-инфекцией с клиникой легочной инфекции она обусловлена микобактериями). А риск развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией повышается в 6 – 26 раз. В нашей стране туберкулез относится к наиболее частой патологии у больных ВИЧ-инфекцией. При этом на фоне развития острой фазы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией репликация вируса возрастает в 160 раз, утяжеляя течение болезни.

С учетом спектра и тяжести вторичных инфекций стадию 4 подразделяют на:

– 4А, для которой характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, количество CD4-лимфоцитов около 350 клеток/мкл;

– 4Б, при которой кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению, в процесс вовлекаются внутренние органы, может развиться локализованная саркома Капоши, туберкулез, присоединяется лихорадка, появляется дефицит массы тела, возможно поражение периферической нервной системы; количество CD4-лимфоцитов в пределах 200 – 350 клеток/мкл;

– 4В обычно развивается через 10 – 12 лет от момента заражения и характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, которые приобретают генерализованный характер, в процесс вовлекается центральная нервная система; количество CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.

Терминальня стадия (стадия 5), под которой подразумевалось состояние, когда и больной,