Шизофрения. Найти и потерять себя - Натан Файлер

В эксперименте, который оказался одним из самых важных событий в жизни современной психиатрии, психолог Дэвид Розенхан и несколько его коллег намеренно попали в различные психиатрические госпитали по всей Америке. Они провернули «вторжение», симулируя один-единственный психотический симптом. Каждый из них рассказал при поступлении, что слышит голоса, говорящие: «Пусто, серо, глухо». Как только участников эксперимента помещали в палату, они больше не упоминали о голосах и вели себя абсолютно нормально (что бы это ни значило). Вопрос экспериментаторов заключался в следующем: заметит ли кто-то, что они симулировали? Ответ: нет, этого не произошло[40]. Поразительным образом персонал оставил псевдопациентов в госпитале (в некоторых случаях – на много месяцев), каждому пришлось признать, что у него есть психическое расстройство и принимать лекарства.

Всем симулянтам, кроме одного, по выписке был поставлен диагноз «шизофрения в ремиссии».

Результаты эксперимента иногда приводят как свидетельство жестокости и некомпетентности медицинского персонала, возможно, потому, что примерно в то же время на большие экраны вышел фильм «Пролетая над гнездом кукушки». Люди просто боялись – хоть в этом страхе и было некое вуайеристское удовольствие, – что если они попадут в сумасшедший дом, то никогда не выберутся, что они могут оказаться наедине с психами и сестрой Рэтчед. Сам Розенхан советовал воздерживаться от наиболее зловещих интерпретаций: «Было бы прискорбной ошибкой заключить, что произошедшее является свидетельством глупости или злого умысла медицинского персонала. Скорее наоборот, наше общее впечатление было таково, что этим людям не все равно, что они хотят помочь и что они весьма умны. Логичнее будет отнести их ошибки, иногда роковые, на счет среды, в которой они находятся постоянно, а не на счет бессердечия или непрофессионализма. Их восприятие и поведение определялись ситуацией, а не плохим отношением к пациентам. В более благоприятной среде (меньше привязанной к ярлыкам и диагнозами) прогнозы и заключения их, вероятно, также были бы благоприятнее»[41].

Несмотря на это заявление, американская психиатрия претерпела унижение, отголоски которого чувствовались и за пределами США. Атакуемые со всех сторон и неудовлетворенные первыми двумя изданиями DSM, члены Американской психиатрической ассоциации сформировали группу, которая в конце концов издаст в 1980 году DSM-III.

Да, на первый взгляд такая реакция не кажется радикальным поворотом в науке. Но никогда, ни до, ни после, третья часть франшизы не становилась такой сенсацией. Именно в этот год психиатрия (если точнее – биомедицинское ее течение) восстала, как феникс из пепла, и заявила свои права на понимание человеческого разума.

Оглядываясь назад, уже нелегко понять, как произошел этот грандиозный сдвиг. Надежность диагнозов в клинической психиатрии все так же осталась (и остается до сих пор) под большим вопросом[22]. И все же DSM-III предложило миру кое-что менее осязаемое, но на поверку чрезвычайно важное: оно наконец-то выглядело, как порождение науки. На его страницах не было больше затхлого фрейдизма и психаналитического диалекта, к которому так надолго пристрастилась психиатрия. Вместо этого появились детальные, развернутые и очень конкретные диагностические критерии для каждого расстройства вкупе с удобными таблицами и списками.

Возьмите, к примеру, депрессию. В DSM-II она звалась «депрессивным неврозом» и описывалась так: «проявляется в чрезмерной депрессивной реакции на внутренний конфликт или определенное событие в жизни по типу потери любимого или ценного имущества»[42]. В противоположность этому описание «клинической депрессии» в DSM-III занимало несколько страниц, включая детальную памятку. Чтобы попасть под это определение, пациенту необходимо было продемонстрировать как минимум пять различных симптомов. Одним из них должно было обязательно быть сниженное настроение, и наряду с ним еще четыре симптома (из восьми возможных) вроде потери аппетита, бессонницы, апатии, суицидальных мыслей и так далее[43]. Эти симптомы должны были проявляться почти каждый день в течение хотя бы двух недель. Также детально были прописаны критерии, исключающие депрессию. Все это очень четко: простым языком написано, что такое депрессия и что ею не является. То же для маниакально-депрессивного расстройства. То же для шизофрении.

И на первый взгляд все это в высшей степени разумно. Так же как было разумно – и, безусловно, необходимо, – что в 1974 году (в шестой редакции DSM-II) гомосексуальность была наконец исключена из списка психических расстройств.

Но вопрос, который нам нужно задать: как, собственно, принимаются эти решения? Почему депрессия определяется наличием пяти симптомов, а не четырех или шести? Почему две недели, а не два дня, не два месяца? Почему в 1973 году гомосексуальность – болезнь, а в 1974 – уже нет?

Это все хорошие вопросы, потому что они приводят нас к критике DSM и в конечном счете выявляют ключевой недостаток в самом фундаменте психиатрии.

«Я обычно провожу такую аналогию: в XVII веке несколько деревенских жителей могли собраться и единогласно заключить, что их соседка – ведьма». Это слова клинического психолога и писательницы Люси Джонстон, мы уже встречались с ней на страницах этой книги, когда говорили о стигме. Она еще утверждала, что самый надежный способ избавиться от стигмы – отменить психиатрические диагнозы. Как и Джеймс, она не особенно доверяет названиям для таких вещей. На самом деле она считает, что и вещей-то никаких нет. «Когда-то давно существовал тренд на разоблачение ведьм, – поясняет она. – Вероятно, все жители деревни могли быть твердо уверены, что старушка, живущая на отшибе со своими кошками и метлой, – ведьма. Так что это заключение, на которое можно полагаться. Но разве можно сказать, что они в самом деле распознали ведьму?»

Доктор Люси Джонстон говорит о разнице между научными концепциями «надежности» (которая говорит лишь о согласованности, постоянстве результатов или мнений) и «достоверности» (если по-простому: как утверждение отражает объективную реальность). «Можно убедить всех вокруг, что у человека шизофрения, – продолжает Джонстон, – хотя на практике обычно невозможно даже это. Но, предположим, вам удалось. Значит ли это, что вы идентифицировали нечто реальное? DSM добивается только надежности, но никак не достоверности. Мы понятия не имеем, отражают ли наши диагнозы хоть что-то реальное. Я считаю, что не отражают».