Нейротон. Занимательные истории о нервном импульсе - Александр Иванович Волошин

в шизофреническом мозге. Современные обоснования применения ЭШТ так же далеки от истины как в 1930-х.

Инсулиношоковая терапия

Инсулиношоковая (инсулинокоматозная) терапия была предложена как метод лечения Манфредом Джошуа Са́келем в 1933 году. В то время Сакель работал в Берлине в маленькой частной психиатрической клинике, специализировавшейся на оказании помощи наркоманам, страдающим от героиновой и морфиновой зависимости. Как раз в это время был совершён грандиозный прорыв в терапии диабета с использованием инсулина. Сакель заинтересовался этим гормоном и начал испытывать его на своих пациентах, в надежде снять эффекты абстинентного синдрома у наркоманов и улучшить аппетит. В результате такой терапии пациенты периодически впадали в гипогликемическую ко́му.

После прихода к власти фашистов Сакель переехал из Берлина в Вену, где занялся лечением пациентов с шизофренией, экспериментируя с искусственным введением в гипогликемическую ко́му, методом, который он назвал инсулиношоковой терапией (ИШТ). Смертельные исходы по итогам такой терапии были нередки – от 2 до 5%. В 1938 году Сакель опубликовал результаты своих исследований в книге «Лечение шизофрении посредством фармакологического шока».

Разочарование пришло после войны. Уже в 1953 году в медицинском журнале «Ланцет» психиатр Гарольд Борн (Harold Bourne) опубликовал статью «Миф инсулина», в которой заявил, что метод не работает с точки зрения доказательной медицины.

Клинические исследования показали полную неэффективность метода, что вызвало возмущение у видных психиатров той эпохи, активно практиковавших этот способ лечения. ИШТ изредка применялась в некоторых западных клиниках вплоть до 1970-х годов.

Метод ИШТ сло́жен и трудоёмок, требует особой подготовки персонала и тщательного присмотра за пациентом в коме и ночью после комы. Не способствовало популярности метода сопутствующие ощущения, описываемые пациентами как крайне мучительные.

При использовании инсулиношоковой терапии существовали риски затянувшейся комы, повторного развития коматозного состояния через несколько часов. Применение её было сопряжено с высоким риском летального исхода.

Рисунок 19 Инсулиношоковая терапия

Если лечение порой и срабатывало, то лишь потому, что пациенты подбирались предвзято и к ним было особое отношение. «Инсулиновые пациенты, как правило, элитная группа, – отметил H. Bourne. – Они имеют привилегии и хороший прогноз». В 1957 году журнал «Ланцет» провёл независимое сравнительное исследование лечения шизофрении. Были взяты две группы пациентов – первую лечили инсулиновыми комами, другую вводили в бессознательное состояние с помощью барбитуратов. Никакой разницы между группами авторы исследования не обнаружили.

В России ИШТ практиковалась вплоть до 2000-х годов. Сегодня, благодаря распространению нейролептиков применение ИШТ сократилось. Впрочем, в стандартах Минздрава РФ этот метод сохраняется и сегодня, хотя и рассматривается как резервный и может быть использован лишь в случае безуспешности других методов врачебной помощи.

Возможно, что к поиску лечения методом «Клин клином» врачей подтолкнул относительно успешный опыт лечения нейросифилиса. Ныне излечиваемое психическое заболевание, вызываемое бактериями вида Treponema pallidum (бледная трепонема) и известное под названием прогрессивного паралича, представляет собой позднюю стадию сифилиса мозга. До использования химиотерапии как эффективного средства лечения при первых проявлениях сифилиса (1906 год, П. Эрлих) все больные оставались практически без всякого лечения. Спустя примерно десять лет у трети больных развивалось постепенное ухудшение памяти и способности к концентрации внимания, появлялась хроническая усталость и сонливость в сопровождении эмоциональной неустойчивости – от мании величия до глубокой депрессии. Как показали посмертные вскрытия, в результате заболевания у больных оказывались серьёзно поражены обширные участки мозга.

Незадолго до окончания Первой мировой войны австрийский врач Юлиус фон Вагнер-Яурегг (Julius Wagner Ritter von Jauregg) изобрёл способ лечения сифилиса с помощью лихорадки. Больных сифилисом заражали малярией, как следствие у них сильно повышалась температура тела и чувствительные к высокой температуре бактерии сифилиса погибали.

Последующее лечение малярии казалось не слишком большой платой за избавление от перспективы прогрессирующего слабоумия, вызванного нейросифилисом.

Далее доктор на основе «малярийной терапии» разработал обобщённую теорию «раздражающей» терапии, которую он применял также при лечении рассеянного склероза и шизофрении. Заметив, что у некоторых душевнобольных наблюдалось улучшение после перенесения ими брюшного тифа, или туберкулёза. Вагнер-Яурегг начал экспериментировать с заражением своих пациентов туберкулёзом, тифом, и т. д. без особого, впрочем, эффекта.

Он был уверен, что посредством раздражающей терапии могут быть убиты дефектные нервные клетки, и восстановится нормальная структура мозга.

Впоследствии фон Вагнер-Яурегг получил за предложенный способ лечения Нобелевскую премию (1927 г).

Конечно, сегодня сифилис прекрасно лечится на ранних стадиях с помощью антибиотиков, в результате чего практически исчез и вызываемый им прогрессивный паралич, а вот с рассеянным склерозом и шизофренией до сих пор не всё так однозначно. [22]

Идея лечения высокой температурой оказалась живучей, теперь она называется – пиротерапия. Даже в конце XX века этого же эффекта достигали с помощью сульфозина (который пришёл на смену керосиновым инъекциям): пациенту вводят под кожу масленичную взвесь серы. Температура тела при этом повышается до 40 и более градусов. А назначали эту терапию больным, страдающим психическими расстройствами.

Нейролептики

Современное медицинское сообщество полностью отвергло и осудило варварскую лоботомию, почти полностью отказалось от применения электросудорожной и инсулиношоковой терапии. Думаете это произошло благодаря современным идеям гуманизма? Не обольщайтесь. Врачей никогда особо не сдерживали страдания пациентов на пути к выздоровлению. Благодарить надо открытие химических препаратов – нейролептиков. Об этом наша следующая история.

Болезни Альцгеймера и Паркинсона, болезнь Гентингтона, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз – все они имеют одну общую черту – это хронические заболевания неизвестного происхождения.

Бо́льшую часть этих недугов сегодня можно лечить с помощью препаратов, полезность которых не была предсказана исходя из теоретических представлений о природе болезни. Кто-то назовёт это методом проб и ошибок, а по сути это простой перебор препаратов в поисках подходящего. [22]

В 1950 году было создано лекарство под названием аминазин (один из основных и наиболее типичных препаратов этого класса), которое на первых порах называли «химической лоботомией». Люди боялись, что аминазин тоже может навсегда изменить их личность.

Препарат был синтезирован как производное от противопаразитарного средства – фенотиазина, а применялся он поначалу для усиления действия наркоза в хирургии.

Психиатр Фрэнк Айд (Frank Joseph Ayd Jr.; 1920—2008) в декабре 1952 года при лечении шизофрении первым начал применять хлорпромазин1 в качестве успокоительного.

Препарат оказался настоящим прорывом в медицине. Это был первый в истории антипсихо́тик, который и сегодня остаётся одним из популярнейших нейролептиков. Даже невзирая на появление многочисленных новых препаратов, он находит широкое применение в отечественной медицинской практике.

Впоследствии появились препараты нового поколения, побочные действия которых значительно меньше выражены чем у типичных нейролептиков. Поначалу из назвали атипичными антипсихо́тиками. Впоследствии вместо термина «нейролептики» в отношении данных препаратов стал употребляется термин «антипсихо́тики».

Все известные сегодня антипсихотики обладают аналогичным механизмом действия – они частично блокируют передачу нервных импульсов в тех системах мозга, где преобладают дофаминовые рецепторы.

Учёным известны основные проводящие пути в головном мозге, которые используют дофаминовые сигналы. Например, это лимбическая система, ответственная за порождение наших базовых эмоций.

Самые понятные из задач всех дофаминовых магистралей мозга – формирование мотивации, научение и осуществление подкрепления поведения [23].

1 Хлорпромазин, торговое наименование: «Аминазин»

Структурные изменения мозга

И всё бы, казалось хорошо, но, как выяснилось в результате длительного приёма терапевтической дозы нейролептиков происходит снижение веса и объёма мозга до 8—11%. Связанно оно с уменьшением как серого, так и белого вещества. Уменьшение объёма серого вещества как выяснилось вызвано преимущественно потерей глиальных клеток, в основном астроцитов (до 20% в париетальной области) и олигодендроцитов (до 11%).

Некоторые исследователи полагают, что стремительная потеря серого вещества у пациентов, получающих повышенное количество антипсихотиков, говорит, что приём нейролептиков приводит к постепенной атрофии префронтальной коры, обусловленной подавлением её действием препаратов.

Так что первоначальная тревога пациентов перед «химической лоботомией» была не так уж необоснована. И самый современный метод лечения психических расстройств по сути не лечит, а грубо притупляет нейронные связи химическим способом. Но в отличие от лоботомии,