Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

Тропическая малярия относится к наиболее тяжелой форме, так как болезнь уже в первые дни может принять опасное для жизни течение. У неиммунных пациентов часто имеется продромальный период, который проявляется головной болью, миалгиями, познабливанием, тошнотой, поносом. Длительность этого периода – от нескольких часов до нескольких дней.

У впервые заболевших тропической малярией больных обычно наблюдается инициальная лихорадка, но уже через несколько дней после начала лихорадочного периода начинаются типичные пароксизмы. К особенностям пароксизмов при тропической малярии относятся их малая продолжительность и выраженный озноб. У некоторых больных пароксизмы наступают без озноба, на стадии жара, температура быстро достигает 39 – 41 °C и держится 12 – 24 ч. Для тропической малярии характерен полиморфизм температурных кривых – от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Возможна даже постоянная лихорадка.

Вскоре после первых приступов тропической малярии развивается анемия, которая более выраженна, чем при других формах. Через неделю выявляются увеличенные печень и селезенка, более того, возможно появление желтухи и гиперферментемии. При поздно начатом лечении, особенно позже 6-го дня от начала болезни, малярия может принять злокачественное течение. Чаще злокачественное течение развивается у больных с ежедневной лихорадкой, особенно при отсутствии апирексии между приступами.

Летальность при тяжелой тропической малярии колеблется от 10 до 40 %.

К наиболее частым осложнениям тропической малярии относится так называемая церебральная малярия, в течении которой различают стадии сомноленции, сопора и комы. В период комы сознание у больного отсутствует, отмечается арефлексия, зрачки расширены. На высоте комы резко ускорена СОЭ, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная анемия.

Самостоятельной формой злокачественной малярии является острая почечная недостаточность. Изменения в почках у больного ярко выражены, иногда с некрозом канальцев, что приводит к развитию олигурии и анурии. Моча низкой плотности, в осадке выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия. В крови повышается содержание азотистых шлаков.

К осложнениям тропической малярии относится острый гемолиз, который возникает в результате массивного спонтанного разрушения инвазированных и неинвазированных эритроцитов при высокой паразитемии вследствие резкого усиления активности ретикулоэндотелиальной системы и иммунопатологических сдвигов. К сожалению, острый гемолиз может быть спровоцирован назначением медикаментозных средств, прежде всего хинина. Клинически острый гемолиз характеризуется появлением мочи красного или черного цвета (за счет гемоглобинурии), анемии, лейкоцитоза, ускорением СОЭ. При гемоглобинурии возможно развитие почечной недостаточности, что может явиться причиной смерти больного.

К тяжелым осложнениям тропической малярии относится острый отек легких, часто заканчивающийся летальным исходом. Причиной отека легких служит секвестрация лейкоцитов в легочных капиллярах и повышение проницаемости последних за счет выделения эндотоксинов. Может развиться отек легких также в результате введения больному избыточного количества жидкости.

Геморрагическую форму тропической малярии также следует отнести к осложнениям. Она характеризуется явлениями тяжелого инфекционно-токсического шока, диссеминированной внутрисосудистой коагуляции с кровоизлияниями в кожу, внутренние органы и жизненно важные центры головного мозга или в надпочечники.

Злокачественная малярия может проявляться гипогликемией вследствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Гипогликемия также может быть следствием гиперинсулинемии после назначения хинина. Наиболее опасна при тропической малярии гипогликемия у беременных.

Диагностика. Заподозрить малярию у больного позволят данные эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичном по малярии регионе), характерные пароксизмы, увеличение печени и селезенки.

Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением паразитов при микроскопии толстой капли и мазка крови больного.

Прогноз. Трехдневная, четырехдневная и ovale-малярия являются доброкачественными инфекциями и почти никогда не приводят к летальному исходу, зато тропическая малярия при поздно начатом или неадекватном лечении практически всегда ведет к смерти больного. Неблагоприятное течение болезни часто наблюдается у беременных, для которых в клинике малярии характерны множественные висцеральные проявления, определяющие высокую летальность.

При благоприятном течении болезни у нелеченых больных первичные проявления малярии включают 10 – 12 пароксизмов, после чего по мере подавления паразитемии температура нормализуется, однако в течение первых двух месяцев могут возникать эритроцитарные рецидивы. Клиническая картина рецидивов характеризуется ритмичным развитием пароксизмов лихорадки, меньшей выраженностью синдрома интоксикации и быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селезенки, консистенция которых, как правило, плотная. При неадекватном лечении возможен разрыв селезенки. Поздние рецидивы vivaxи ovale-малярии протекают доброкачественно, обычно с четким ритмом лихорадки, быстрым возникновением гепатоспленомегалии и анемии, последняя может прогрессировать. При длительном течении четырехдневной малярии у нелеченых больных нередко наблюдается нефротический синдром, требующий применения иммуносупрессивной терапии.

Лечение больных малярией проводится в инфекционном стационаре, где назначается этиотропная купирующая и радикальная терапия, по показаниям – патогенетическое и симптоматическое лечение.

Этиотропные противомалярийные препараты делятся на 4 группы: 1) гематошизотропные средства – хингамин, хинин, прогуанил, пириметамин, сульфаниламидные препараты, тетрациклиновые производные; 2) гистошизотропные средства – примахин, хиноцид; 3) гамонтоцидные средства – пириметамин, примахин, хиноцид, прогуанил; 4) споронтоцидные средства – пириметамин, прогуанил.

Для купирования малярийного приступа при vivax-, ovale- и четырехдневной малярии назначаются препараты гематошизотропного действия, чаще всего хингамин (хлорохин, делагил, резохин и другие аналоги) по схеме: в первые сутки неиммунным лицам назначают 1,0 г препарата на прием и через 6 – 8 ч еще 0,5 г (всего 6 таблеток), в последующие дни назначают по 0,5 г (2 таблетки) на прием 1 раз в сутки. При vivax-малярии продолжительность курса лечения – 3 дня, при тропической и четырехдневной малярии курс лечения может удлиняться до 5 дней.

Целью радикального излечения больных vivax- и ovale-малярией является уничтожение экзоэритроцитарных стадий паразитов, для чего назначаются гистошизотропные препараты. После купирующей терапии больным назначают примахина основания по 15 мг/сут в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг/сут в течение 10 дней. Половые стадии P. vivax, P. ovale, P. malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. Больным тропической малярией с гаметоцидной целью после или на фоне купирующей терапии назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахина основания по 15 мг/сут в течение 3 дней.

В связи с выраженной устойчивостью в странах Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки P. falciparum к хингамину больным неосложненной тропической малярией с целью купирования приступов назначают мефлохин перорально по 15 мг/кг в 2 приема или артезунат в таблетках в суточной дозе 2 мг/кг в течение 5 дней. Более эффективна комбинация мефлохина и артезуната или мефлохина и артехинина.

Злокачественные формы малярии falciparum лечат введением противомалярийных препаратов (лучше хинина гидрохлорид) внутривенно капельным способом со скоростью 20 кап./мин. По мере улучшения состояния больного переходят на пероральный прием препарата.

Больным наряду с этиотропной терапией проводят интенсивную противошоковую инфузионную терапию с использованием кристаллоидных и коллоидных препаратов в дозе 10 – 15 мл/кг, глюкокортикоидов – 1 – 2 мг/кг, антигистаминных и диуретических препаратов. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа, ультрафильтрации крови