Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

В 1849 году Джон Сноу еще не принимал родов у королевы и не был популярной персоной. Его статья, очень важная и нужная, не возымела никакого действия. Врачебное сообщество, сплошь состоящее из сторонников миазматической теории, даже не посчитало нужным вступить со Сноу в дискуссию – ну мало ли кто какую чепуху напишет.

Вспомним, что доказательная медицина призывает принимать мнения во внимание, невзирая на авторитет и статус того, кто это мнение высказал.

В 1853 году в Лондоне произошла новая вспышка холеры, вернее, уже не вспышка, а целая эпидемия, потому что болезнью была охвачена добрая половина города, расположенная южнее Темзы, в которой поживало около 300 000 человек.

Подарком судьбы для Джона Сноу стало то, что район эпидемии получал воду от двух водопроводных компаний – Ламбет и Саутворк энд Воксхолл. За год до эпидемии компания Ламбет, ранее бравшая воду из Темзы на территории Лондона, перенесла забор воды в пригород, находившийся выше по течению. Там речная вода была гораздо чище, чем в Лондоне, где в нее сливалось все что угодно. Саутворк энд Воксхолл продолжали по старинке брать воду в Лондоне.

Схема водоснабжения была довольно запутанной. Конкурирующие компании делили между собой не кварталы, а конечных потребителей. Доходило до того, что часть жильцов одного здания получала воду от Ламбет, а другая – от Саутворк энд Воксхолл. Но при всем этом можно было точно установить, кто какую воду пьет.

Выяснением этого Сноу занялся с самого начала эпидемии. Судьба сделала ему еще один подарок – из-за разных участков водозабора вода двух компаний различалась по жесткости[47] (более жесткой была та, которая поставлялась Саутворк энд Воксхолл). Поэтому в тех случаях, когда жильцы не могли сообщить названия водопроводной компании, Сноу брал пробу воды и делал анализ на содержание солей для того, чтобы определить ее принадлежность.

Данные, которые получил Сноу, не свидетельствовали, а просто вопили о том, что причиной холерной эпидемии стала загрязненная вода. Из 266 516 человек, получавших воду от Саутворк энд Воксхолл, за 14 недель эпидемии умерло от холеры 4093 человека, или 1,53 %. Из 173 748 человек, получавших воду от Ламбет, от холеры умер 461 человек, что составляло 0,26 % от общего количества.

0,26 и 1,53 %! Шестикратная разница не укладывалась в рамки случайного, это было следствие использования разной воды. В той воде, что забиралась в Лондоне, явно содержался холерный яд, которого не было в воде, взятой из той же Темзы, но выше города.

Радость Сноу вскоре была омрачена событием, которое едва не разбило вдребезги его гипотезу, уже почти превратившуюся в теорию. Вскоре после окончания эпидемии холеры в южной части Лондона произошла локальная вспышка этого заболевания к северу от Темзы, вошедшая в историю как «Вспышка холеры на Брод-стрит в 1854 году». Но если теория или гипотеза верны, то им ничего не страшно, потому что объективные законы постоянны, а не меняются от случая к случаю. То, что на первый взгляд опровергало теорию Джона Сноу, на самом деле стало последним гвоздем, забитым в крышку гроба миазматической теории. А 1854 год можно считать годом рождения эпидемиологии, потому что на Брод-стрит впервые в истории медицины холеру «обуздали» научным методом, не дав вспышке вылиться в эпидемию. А она бы непременно вылилась, потому что в середине XIX века район Сохо, в котором находилась Брод-стрит[48], уже считался одним из самых густонаселенных районов британской столицы. Но даже «обузданная» вспышка успела унести жизни 616 человек (страшно представить, что было бы, распространись холера на весь город).

Загвоздка была в том, что Сохо снабжался чистой водопроводной водой, во всяком случае, чистой на вид, поскольку бактериологических анализов в то время не делали. Но тем не менее Сноу предположил, что источником «холерного яда» могла быть водопроводная колонка, находившаяся на Брод-стрит рядом с домом № 40.

Подозрения подтвердились. Во-первых, все заболевшие, о которых Сноу удалось собрать сведения, пили воду из этой колонки. Те, кто жил в районе вспышки, но брал воду из других источников или же пил только пиво, как работники местной пивоварни, холерой не заболели. Но зато ею заболели те, кто жил за пределами опасного района, но предпочитал брать воду из колонки у дома № 40, считая ее более чистой и вкусной. Во-вторых, когда Сноу отметил на карте адреса умерших от холеры, колонка оказалась в самом центре территории, охваченной болезнью.

«Исследуя район, я обнаружил, что почти все смертельные случаи произошли на небольшом расстоянии от колонки [у дома № 40 на Брод-стрит], – писал Сноу в письме редактору медицинского научного журнала «Medical Times and Gazette». – Только десять смертей было выявлено в домах, расположенных явно к другой уличной колонке. В пяти из этих случаев семьи погибших сообщили мне, что они всегда отправлялись за водой на Брод-стрит, поскольку предпочитали эту воду той, которая была в ближних колонках. В трех других случаях умерли дети, которые ходили в школу мимо колонки на Брод-стрит».

Первые случаи холеры были выявлены 31 августа 1854 года. 7 сентября Сноу выступил перед Попечительским советом прихода Сент-Джеймс, в ведении которого находилась колонка, и убедил членов совета снять с нее ручку, что делало невозможным забор воды. Ручку сняли на следующий день, и холера сразу же пошла на убыль. Примечательная деталь – члены приходского совета оказались умнее лондонских врачей. Они точно так же, как и врачи, не поверили Сноу, но ручку на всякий случай все же сняли. Впоследствии, когда королеве Виктории начали приписывать все хорошее, что происходило во время ее правления (тот еще был культ личности, надо сказать), родилась легенда о том, что это Ее Величество приказало приходскому совету выслушать доктора Сноу и сделать то, что он рекомендует. Но на самом деле это было сделано без высочайшего вмешательства, несмотря на то, что к тому времени Джон Сноу уже был королевским акушером и приобрел популярность в аристократических кругах.

Сноу не мог понять, как «холерный яд» попал в резервуар, находившийся под злополучной колонкой, ведь ту же самую воду получали и жители других районов, где не было случаев холеры. Ответ на этот вопрос дал священник из местной церкви. Он выяснил, что мать грудного ребенка, заразившегося холерой где-то на стороне, после стирки испачканных пеленок выливала воду в сточную яму, находившуюся в трех футах от колонки. Повторилась история на Альбион-террас.

Интересный факт – в Лондоне, во время ежегодной лекции «Рукоятка колонки», члены Общества Джона Сноу проводят символическое снятие рукоятки водозаборной колонки. Тем самым они напоминают обществу о сохраняющихся проблемах в области общественного здравоохранения.

В 1855 году Джон Сноу опубликовал за свой счет работу «О порядке распространения холеры», в которой описал свои исследования, свою теорию холеры и меры по предотвращению эпидемий. Из трехсот экземпляров было продано около пятидесяти. Несмотря на то, что рекомендация Сноу помогла остановить вспышку холеры, а также невзирая на его популярность как королевского акушера, врачебное сообщество продолжало считать теорию Сноу несостоятельной. У сторонников миазматической теории был аргумент, который казался им несокрушимым, – покажите нам этот холерный яд. В свою очередь они не смогли бы показать холерные миазмы, в существование которых столь истово верили.