Психопатологическая структура апатической депрессии - Кирилл Кошкин

В возрасте 39 лет в день своего рождения почувствовал себя хуже: появилась тоска, тревога. Настроение снизилось, появилось ощущение ненужности, метался по квартире. Решил покончить с собой. Принял большую дозу амитриптилина. Бригадой скорой помощи был доставлен в 20 ГКБ в кризисное отделение. Под наблюдением психиатра принимал антидепрессанты, но без эффекта. Был выписан домой под наблюдение психиатра по месту жительства. В домашних условиях еще больше усилилась пассивность. Не мог ничем заниматься (не было желания). Малейшая необходимость что-либо сделать вызывала раздражение. Оставил все попытки устроиться на работу, жил на иждивении матери и сестры. Настроение было постоянно сниженным. Перестал выполнять элементарные гигиенические процедуры: в течение нескольких недель не мылся, не менял белье и одежду. Только по настоянию матери следил за своим внешним видом. Нарушился сон, подолгу не мог заснуть. Обратил внимание, что постоянно думает об одном и том же. Мысли были навязчивыми, тяготился ими. Вспоминал события 10–20 летней давности. С дочерью встречался только по необходимости. Сам инициативы не проявлял.

В 1997 г. лечился в клинике НЦПЗ. Принимал антидепрессанты, но без эффекта. Настроение постоянно оставалось пониженным. Ничем не хотел заниматься, нигде не работал. Попыток найти работу не предпринимал, несмотря на настойчивые просьбы родных. Испытывал страх перед любой деятельностью, считал себя несостоятельным, никчемным человеком. В августе 1998 г. в ПБ № 13 была установлена 2 группа инвалидности. В феврале-марте 1999 г. лечился в дневном стационаре ПБ № 12 с прежними жалобами. Изменений состояния на фоне лечения не было. По-прежнему ни к чему не было интереса, не хотел встречаться даже с дочерью. Все время проводил дома. В октябре 1999 г. обратился в МНИИП и был госпитализирован в отделение аффективной патологии.

Психическое состояние при поступлении. Выглядит неопрятно, одет небрежно. Походка без особенностей, двигается медленно. Сидит расслаблено, опираясь локтями на бедра. Позу не меняет. Жестикуляция бедная, невыразительная, малоамплитудная, однотипная. Мимика обеднена, выражение лица застывшее, безучастное. Голос чистый, достаточной громкости. Артикуляция маловыраженная. Речь внятная, мало эмоционально модулированная. Говорит с паузами, медленно, ритмично. В беседе участвует формально, пытается сократить дистанцию с врачом, просит перейти на «ты», называть врача по имени, интересуется возрастом и стажем работы. В беседе пользуется психиатрическими терминами. В отделении малообщителен, безынициативен. От предложенного общения уклоняется. Большую часть времени проводит в постели, но не спит. На беседу с врачом идет охотно, рассказывает о себе без принуждения. Ответы на вопросы лаконичные, с длительными паузами. Не всегда правильно понимает вопрос. Критика к своему состоянию есть. Высказывает сомнения в эффективности лекарственной терапии. Просит о помощи. Сообщает, что «не хочет ни работать, ни бездельничать», отказывается от общения с близкими людьми. Говорит, что «немного волнуется об этом», беспокоится, что «на этот раз может не поправиться». Предъявляет жалобы на вялость, слабость, отсутствие каких-либо желаний, «физических и моральных сил», стремления к чему-либо, интереса, бодрого настроения, работоспособности. Сообщает, что с детских лет ни к чему не было интереса, что «никогда не имел стремления изменить свою жизнь». Говорит, что любое физическое усилие вызывает раздражение. Считает, что безразличие является следствием отсутствия физических сил. Вместе с тем затрудняется определить, не хочет чем-либо заниматься или не может. Прежние свои достижения считает либо случайным стечением обстоятельств, либо результатом помощи родных и близких. Аппетит снижен, «есть не вкусно, не хочется». Окружающий мир кажется серым, нереальным. Счет по Крепелену с незначительными паузами, точный. Тест на исключение предмета выполняет с трудом: затрудняется в группировании предметов, предлагает несколько возможных комбинаций на выбор. Пословицы и поговорки трактует буквально, затрудняется в передаче переносного значения, с трудом подбирает слова. В сравнении объектов легко и точно выделяет основное отличительное качество.

Динамика. Больному было назначено следующее лечение: мелипрамин 50 мг в сутки. На фоне проводимой терапии состояние в течение первой недели не менялось. Оставался вялым, пассивным, гипомимичным. На второй неделе доза изменена: 75 мг мелипрамина. На третьей – 100 мг в сутки. Состояние оставалось без существенных изменений. Активность отсутствовала, больной ничем не занимался, большую часть времени лежал в постели, либо просто ходил по отделению. Постоянно говорил о том, что у него нет ни к чему интереса, нет желания смотреть телевизор, читать. Отмечал ощущение скованности в мышцах, слабость. Часто говорил о том, что уже привык к своей пассивности и отсутствию желаний, что не верит в свое выздоровление. Аппетит оставался сниженным. Вместе с тем появились отчетливые жалобы на трудности засыпания. Отмечал в вечерние часы усиление навязчивых мыслей, сомнений в возможности выздоровления. В связи с отсутствием улучшения в состоянии больного на четвертой неделе пребывания в стационаре было начато внутривенное капельное введение мелипрамина (100 мг в сутки) и феназепам (1 мг на ночь). На этом фоне отмечалось некоторое уменьшение слабости и вялости, появилась активность, однако по-прежнему заявлял, что он все делает через силу, без желания. Предоставленные больному домашние отпуска не приносили никакого удовлетворения, говорил, что дома ничем не хочет заниматься. Дозировка мелипрамина была повышена до 150 мг внутривенно капельно. Существенного изменения состояния не произошло. На седьмой неделе была проведена одномоментная отмена терапии. Обрыв лечения перенес хорошо – «практически не заметил». Физических и вегетативных расстройств не отмечалось. Настроение было снижено нерезко. Первые два дня после отмены терапии отмечалась некоторая раздражительность. Спустя 5–7 дней появились «проблески чувств», ощущение непривычной бодрости и свежести, желание двигаться и что-то делать. Впервые почувствовал потребность читать, смотреть телевизор. Однако спустя 5 дней настроение вновь начало снижаться. Был назначен мелипрамин 25 мг в сутки, финлепсин 150 мг в сутки, феназепам на ночь. На этом фоне постепенно стал активным и деятельным. Настроение выровнялось. Появился аппетит. Спустя 10 дней больной настоял на выписке из отделения, так как считал, что выздоровел и свое дальнейшее пребывание в клинике считал нецелесообразным.

Анализ наблюдения. Апатические расстройства явились в данном случае манифестом заболевания, которое носило затяжной характер. Начальный этап характеризовался выраженностью моторного компонента депрессивной триады с легкой степенью выраженности аффективной составляющей. В дальнейшем на первый план вышел апатический аффект. Апатические расстройства представлены в виде снижения интересов больного, отсутствие побуждений и стремлений, отразившихся на социальной и профессиональной жизни: больной ведет особый образ жизни с ограничением объема деятельности, большую часть времени проводит дома, избегает новых впечатлений, круг интересов ограничен элементарными бытовыми проблемами.

В структуре депрессии, сформировавшейся к концу наблюдения, апатические расстройства становятся для больного основной темой переживаний. Особенностью также являлась ретроспективная переоценка жизненного пути: считает себя больным с детства.