Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Можно ли переносить научные законы в сферу искусства – вопрос спорный, неоднозначный, и вряд ли на него можно дать правильный ответ. В искусстве все определяется вкусом и предпочтениями. Но сам факт того, что Эмиль Золя использовал «Введение к изучению опытной медицины» как основу для литературоведческой статьи, свидетельствует о широкой популярности этой работы и провозглашенного ею научного метода.

ПОСТСКРИПТУМ. Случайности так и норовят исказить или вовсе извратить результаты экспериментов. Вот весьма поучительный исторический «анекдот», в котором самоотверженность известного ученого, поставившего на себе весьма опасный опыт, привела к неверному результату, который был опровергнут много лет спустя.

В XVIII веке шотландец Джон Хантер[56], известный своими достижениями в таких областях медицины, как хирургия, акушерство и венерические болезни, а также и в анатомии, решил доказать единую природу гонореи и сифилиса. Эти две болезни врачи в шутку называют «неразлучной парочкой» или «закадычными друзьями», поскольку они часто сопутствуют друг другу. Вообще-то возбудители у гонореи и сифилиса разные – гонококк и бледная трепонема, но Хантер считал, что причина одна и та же, разница лишь в месте проникновения болезнетворного начала в организм. Если оно попадает в мочеиспускательный канал, то наблюдается клиника гонореи, при которой ведущими симптомами являются гнойные выделения из канала и выраженные болезненные ощущения при мочеиспускании. В том случае, когда болезнетворное начало внедряется через кожу, то на этом месте образуется характерное для начальной стадии сифилиса уплотнение, называемое твердым шанкром.

Гипотеза Хантера была весьма смелой, если не сказать экстравагантной. Подавляющее большинство врачей считали гонорею и сифилис разными заболеваниями, что было весьма обоснованно, поскольку между ними нет ничего общего, кроме способа заражения. Простая логика подсказывала, что заболевание, имеющее одну и ту же причину, не может протекать в столь разных формах (желающие могут сравнить клинику гонореи и сифилиса самостоятельно). Но Хантер был убежден в своей правоте и, для того чтобы доказать ее, решил поставить эксперимент на себе[57]. Он ввел себе в мочеиспускательный канал и втер в кожу материал, полученный из выделений больной гонореей женщины. В результате получил воспаление мочеиспускательного канала, то есть гонорею, и шанкр в месте втирания, характерный для сифилиса. Авторитет Джона Хантера был большим, а поставленный им эксперимент – крайне убедительным, поэтому оппонентам нечего было возразить. Сифилис и гонорея длительное время считались разными формами одной и той же болезни.

Опроверг концепцию унитаризма (единой причины) известный французский сифилидолог[58] Филипп Рикор, который в ходе масштабного эксперимента, продолжавшегося с 1831 по 1837 год заразил 667 человек гонореей и 700 человек сифилисом. Не спрашивайте, где Рикор набрал столько добровольцев. Участниками его исследования были приговоренные к смерти преступники и бедняки, готовые на любые жертвы ради денег. Окончательная ясность была внесена после открытия гонококка (1879 год) и бледной трепонемы (1905 год).

Если проанализировать статистику смертности по отделениям любой больницы, то выяснится, что в реанимационных отделениях пациенты умирают чаще, чем в терапевтических. Показатели могут различаться на порядок.

Что из этого следует?

То, что реанимационные отделения повсеместно нужно закрыть, а всех тяжелых пациентов сразу же направлять в терапевтические отделения?

Разумеется, нет. Анализируя показатели, нельзя напрямую «сравнивать ежа и ужа», надо понимать, чем именно обусловлен тот или иной показатель. В реанимационные отделения поступают наиболее тяжелые пациенты, а чем тяжелее состояние, тем выше вероятность летального исхода.

Статистическими данными очень удобно манипулировать (разумеется, если имеешь дело с людьми, не знающими тонкостей). Статистические данные при неверной интерпретации могут завести далеко в сторону от здравого смысла.

Знаете ли вы, что в середине XIX века в Британской империи бытовало мнение о том, что квалифицированные, то есть обученные, медицинские сестры в стационарах не нужны? От них на деле больше вреда, чем пользы, потому что статистика показывает, что среди пациентов квалифицированных медсестер смертность выше, чем среди тех, кто поручен заботам необученных сиделок.

Вы, конечно же, догадались, где тут зарыта условная собака. Разумеется, в палаты к квалифицированным медсестрам врачи будут класть наиболее тяжелых пациентов, а к необученному персоналу направлять тех, кто полегче. Странно, что такое соображение не пришло в голову достопочтенным лордам, протиравшим штаны в Совете по здравоохранению. Но, к счастью, им объяснила это медсестра Флоренс Найтингейл, выдающаяся женщина, известная также по прозвищу Леди с лампой. Она провела клиническое исследование, суть которого заключалась в том, что пациенты попадали к обученному и необученному персоналу в случайном порядке. Результаты показали, что при таком распределении смертность у квалифицированных медсестер значительно ниже. Чем лучше уход, тем больше шансов выжить. Репутация сестринского образования была спасена, и Британская империя, над которой в то время никогда не заходило солнце, не осталась без медицинских сестер.

«Ну это же очевидно!» – воскликнет сейчас кто-то из читателей.

Да, очевидно. Но у противников сестринского образования были доказательства их правоты, полученные из надежнейших источников – цифры из госпитальных отчетов.

К статистике и к правильной интерпретации статистических данных мы еще вернемся. А в этой главе речь пойдет конкретно о том, что с помощью статистики сделала Флоренс Найтингейл.

Сочетание слов «статистика» и «медицинская сестра» современному человеку удивительным не покажется, но в середине позапрошлого века они выглядели несочетаемыми. От медсестер в плане грамотности требовалось умение читать и писать, а еще они должны были уметь производить несложные расчеты, например разделить унцию порошка на шесть равных порций. А статистика была уделом руководителей, математикой высших сфер, весьма непростым искусством.

Но дело в том, что Флоренс Найтингейл тоже была непроста и происходила не из простого семейства. Ее отец был богатым и влиятельным человеком, в молодости проявлявшим большой интерес к политике. Флоренс получила домашнее образование, полагавшееся девушке из высшего общества – иностранные языки, классическая литература, математика, музицирование. Не известно насчет литературы и музыки, но математика с языками ей сильно пригодились. Флоренс не ограничивала свою деятельность Альбионом и умело пользовалась статистикой. Настолько умело, что стала членом Королевского статистического общества и почетным членом Американской статистической ассоциации. В Соединенных Штатах избрание женщины в члены статистической ассоциации не являлось из ряда вон выходящим событием, но для Британской империи это было событие с большой буквы. Женщина, да вдобавок и медицинская сестра[59], даже при условии аристократического происхождения не имела никаких шансов заседать вместе с учеными мужами и пользоваться такими же правами, как и они. Однако же избрали и, надо сказать, избрали совершенно заслуженно. Флоренс не просто внедряла статистические методы в медицинскую практику, а совершала с их помощью перевороты. Да, такая вот ужасная была женщина. Не исключено, что медицинские начальники, которым приходилось иметь дело с Флоренс Найтингейл, за глаза называли ее не «Леди с лампой», а «Леди с бомбой» или «Леди с секирой». Френсис погубила далеко не одну карьеру, когда наводила порядок в британской медицине.