Стенокардия - Павел Фадеев

Необходимо оставаться в состоянии покоя до тех пор, пока боли не пройдут.

Первое время нитроглицерин лучше принимать сидя, и вот почему. Если вы стоите, то при снижении АД может случиться головокружение и даже обморок. В лежачем положении к сердцу приливает кровь, и это снижает эффект действия нитроглицерина.

В домашних условиях безопасен прием не более 3 таблеток (либо 3 доз спрея). Повторный прием возможен через 3—5 минут после первой таблетки. Прием большего количества таблеток повышает риск сильного падения АД, что, в свою очередь, вызовет учащение сердцебиения и, как следствие, – ухудшение сердечного кровотока (рис. 9).

В некоторых случаях рекомендуется прием быстродействующих нитратов с профилактической целью непосредственно перед нагрузками, которые обычно провоцируют приступы стенокардии[95].

Рис. 9. Схема оказания помощи при приступе стенокардии и подозрении на инфаркт миокарда

Важно знать!!!

Если через 10—20 минут в покое после приема 2—3 таблеток нитроглицерина (2—3 доз спрея) боли сохраняются, то немедленно вызывайте «скорую помощь»!!!

Для профилактики приступов стенокардии рекомендуется назначение следующих лекарственных средств:

✓ Бета-адреноблокаторы.

✓ При плохой переносимости бета-адреноблокаторов рекомендуется назначение антагонистов кальция, также возможно назначение ивабрадина.

✓ При недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов добавляют антагонисты кальция.

✓ Если терапия антагонистами кальция или комбинированная терапия антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами оказывается неэффективной, то антагонисты кальция заменяют длительно действующими нитратами.

Лечение нитратами имеет определенные особенности, связанные с тем, что при длительном применении препарата развивается привыкание и он перестает эффективно действовать. Чтобы избежать привыкания, нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6—8 часов, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в день, не назначая их на ночь. Считается, что для предупреждения развития привыкания вполне достаточно «безнитратного» периода продолжительностью 8—12 часов в сутки[96].

Если привыкание к препарату все-таки уже развилось, то необходимо отменить препарат (либо заменить нитраты на молсидомин), ограничить физическую активность и создать условия для максимального покоя. Через 3—5 дней эффективность принимаемого ранее лекарства восстанавливается. Конечно, нельзя отменять и заменять препарат самостоятельно, а только по рекомендации лечащего врача.

Нитраты, как правило, не назначают в отсутствие приступов стенокардии, а только в периоды ухудшения состояния или при предполагаемых дополнительных нагрузках.

В случаях неэффективного медикаментозного лечения целесообразно оценить возможность хирургического лечения. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией[97].

В настоящее время для улучшения прогноза заболевания больным стабильной стенокардией рекомендуется назначение следующих лекарственных средств:

✓ Ацетилсалициловая кислота 75 мг в сутки – всем больным при отсутствии противопоказаний.

Оптимальными дозами ацетилсалициловой кислоты, предупреждающими образование тромбов, считают 75– 150 мг в сутки[98].

✓ Статины – всем больным с ИБС.

Такое широкое применение статинов обусловлено тем, что это единственная группа гиполипидемических препаратов, которая позволяет уменьшить смертность при ИБС и увеличивает продолжительность жизни у пациентов с атеросклерозом. Для того чтобы эффект действия статинов был оптимальным, необходимо постоянно контролировать липидный состав крови. Согласно современным рекомендациям, у больных ИБС и пациентов, относящихся к группе высокого риска, целевой уровень общего холестерина должен быть менее 4,5 ммоль/л и липопротеинов низкой плотности – менее 2,0 ммоль/л. Достичь таких цифр, в силу различных причин, весьма затруднительно. Так, например, в Западной Европе указанных целевых значений удается достичь только у 53% больных.

Для того чтобы усилить эффективность статинов, дополнительно назначают вместе со статинами фибраты, секвестранты желчных кислот и другие гиполипидемические препараты.

✓ Препараты, относящиеся к группе ингибиторов АПФ, назначают при наличии у пациентов артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда, сахарного диабета и хронической болезни почек.

При наличии противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ назначают антагонисты рецепторов ангиотензина II.

При отсутствии этих сопутствующих заболеваний ингибиторы АПФ (соответственно и антагонисты рецепторов ангиотензина II), как правило, не назначают.

✓ Препараты, относящиеся к группе бета-адреноблокаторов, назначают всем пациентам после перенесенного инфаркта миокарда или с сердечной недостаточностью[99] .