Как учиться и не болеть - А. Макеев

• Усиливается метаболический ацидоз, резко нарушается кислотноосновное состояние, которое проявляется тошнотой, рвотой, компенсаторной деятельностью органов дыхания.

• Остеодистрофия – развитие костных нарушений. Появляются боли в костях. При рентгенологическом и морфологическом исследованиях в костях обнаруживаются изменения.

Типичным симптомом у школьников является мышечная слабость. Проявления почечной остеодистрофии в растущем организме ребенка выражены сильнее, чем у взрослых.

Происходит деформация конечностей – чаще всего в школьном возрасте возникают Х-образные искривления коленных и девиация локтевых суставов. Походка становится «утиной».

• Происходит нарушение процессов гемостаза. Появляется геморрагический синдром в виде кровоизлияний в различные ткани и органы.

• Иммунодефицитные состояния. Ребенок чаще заболевает бактериальными и вирусными инфекциями. Утяжеляется течение интеркуррентных заболеваний, развиваются септические осложнения, повышается предрасположенность к опухолевым процессам.

• В клинической картине доминируют ренальные (почечные) симптомы: нарушение ритма мочеотделения (количество ночных мочеиспусканий сравнивается или превышает дневные), гипоизостенурия (низкая, монотонная плотность мочи), олигурия (вплоть до анурии), избирательная протеинурия.

Объем почечных функций составляет менее 30 % от нормы. Функционируют менее 15 % нефронов.

При терминальной уремии остаточная функция почек составляет менее 5 %. Патологические изменения касаются всех органов и систем.

Для постановки диагноза «хроническая почечная недостаточность», наряду с анализом анамнеза и клинической картины, необходимо провести комплекс лабораторноинструментальных методов обследования:

• Общий анализ крови и мочи.

• Контроль суточного диуреза и количества выпитой жидкости.

• Исследование мочи по Нечипоренко и Зимницкому.

• Биохимическое исследование крови: общий белок, протеинограмма, креатинин, мочевина, аланинтрансфераза, аспартаттрансфераза, альдолаза, калий, кальций, натрий, хлориды и показатели кислотноосновного состояния).

• Электрокардиография.

• Ультразвуковое исследование почек.

• Радиоизотопная ренография.

• Сканирование почек.

• Исследование глазного дна.

Лечение школьников с хронической почечной недостаточностью включает в себя как консервативные мероприятия, так и оперативные (проведение диализа и трансплантации почек).

Главными целями лечения являются замедление прогрессирования патологического процесса, предупреждение обострения сопутствующих заболеваний и подготовка больных к заместительной почечной терапии.

При I стадии заболевания осуществляется лечение основного заболевания.

Во IIА стадии назначается диета с ограничением белка, симптоматическая терапия, трансфузия эритроцитарной массы.

Во IIБ стадии начинают проводить регулярный гемодиализ.

В III стадии производится трансплантация почки.

Наиболее важным из немедикаментозных этапов лечения является соблюдение малобелковой диеты. Ограничение потребляемого с пищей белка благотворно влияет на внутрипочечную гемодинамику, снижая нагрузку на нефроны. Существует много разновидностей малобелковых диет. На начальных этапах развития заболевания количество белка ограничивается до 1, 5 г/кг. При высоких показателях азотемии рекомендуется строгая диета с количеством белка 0, 6–0, 7 г/кг в сутки, но с достаточной энергетической ценностью (диета Джордано – Джиованетти). Ограничение в рационе белка до 40 г в сутки (0, 6 г/кг массы тела) рекомендуется больным с креатинином крови от 200 до 400 мкмоль/л. Диета с содержанием 20 г белка оказывает катаболическое действие (снижение массы тела, альбумина сыворотки, усугубление анемии).

Метаболически обусловлено, что из 100 г поступившего в организм белка образуется 30, 0 мочевины. Поэтому ограничение в рационе белка приводит лишь к уменьшению продукции мочевины и снижению ее концентрации в крови, а не к улучшению функции почек.

Объем соли в питании больного напрямую зависит от наличия или отсутствия гипертензии, отеков и выделения натрия.

Всем больным с ХПН назначают витамины группы В и Е в количестве, превышающем нормальные потребности организма в 4 раза.

Основные задачи симптоматической терапии:

✓ контроль внутреннего состояния организма, его нутритивный статус;

✓ контроль над показателями артериального давления;

✓ коррекция кислотно-щелочного и фосфорнокальциевого обмена;

✓ лечение анемии и дислипидемии.

Гипертензия наблюдается более чем у 90 % больных. Повышение артериального давления связано с задержкой натрия и воды. При развитии гипертонии рекомендуется бессолевая диета. Назначается антигипертензивная терапия, включающая натрийуретики (фуросемид, лазикс, этакриновая кислота), препятствующие всасыванию натрия. Антагонисты альдостерона (верошпирон) могут использоваться с осторожностью из-за опасности развития гиперкалиемии.

При развитии ацидоза ежедневно вводится гидрокарбонат натрия в количестве 0, 5–2 моль/кг в сутки.

В качестве профилактики и лечения остеодистрофии используются активные метаболиты витамина D: кальцитриола – 1, 25 (ОН), витамина D3 в дозе 0, 25—1, 0 мкг/сутки в сочетании с оксидевитом 0, 25—1, 5 мкг/сутки и фосфатсвязывающими препаратами (карбонат или ацетат кальция). Назначение витамина D производится под контролем реакции Сулковича.

При анемии производится трансфузия эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 50 г/л. Применяются препараты эритропоэтина.

В настоящее время выделяют 2 основных вида замещения нарушенных функций почек:

✓ экстракорпоральный – гемодиализ;

✓ интракорпоральный – перитонеальный диализ.

Регулярный гемодиализ при ХПН у больных начинают в стадии III–IV. Гемодиализ проводят повторяющимися сеансами 2–3 раза в неделю по 3, 4–4 ч. Из крови удаляются растворы веществ. За это время снижается концентрации креатинина и мочевины в сыворотке на 50–60 %.

В России наибольшее распространение получил гемодиализ, однако перитонеальный диализ является наиболее щадящим для функции почек и сердечно-сосудистой системы.

Сроки пребывания ребенка на диализе ограничены. В обязательном порядке должна быть выполнена трансплантация. Время ожидания трансплантации не должно превышать 1–2 года, так как не все гуморальные функции почки можно заменить медикаментозно. После трансплантации больной остается под наблюдением нефролога и иммунолога. Становится необходимым постоянное проведение иммуносупрессивной терапии.

Санаторно-курортное лечение возможно в период ремиссии хронического пиелонефрита.