Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Рис. 5. Ширмы в здравоохранении

Ширма лечения

Обычно уход и лечение дифференцируются довольно четко, однако подчас отличия между ними тонкие, едва уловимые. Мы зримо отделяем одно от другого в хирургии, но как быть в отношении психиатрии или гериатрии? Есть несколько вариантов разрушения этих отличий.

Во-первых, уход помогает лечению. Все отлично знают, что течение многих болезней может зависеть от окружения пациента: любящие родственники, заботливая медсестра, соблюдающая чистоту нянечка. Мы часто чувствуем себя лучше, когда к нам бережнее относятся.

Во-вторых, уход может отменить необходимость лечения. Роды не болезнь. Однако неоправданное кесарево сечение печально превращает одно в другое. Более того, внимательное отношение к пациенту среднего медперсонала может избавить его от вмешательства врача. Точно так же использование мягких форм воздействия (например, акупунктуры или гомеопатии) иногда может исключить потребность в более радикальных мерах (хирургическом или медикаментозном лечении).

В-третьих, уход может предотвратить лечение. Мы стараемся ухаживать за собой, чтобы не пришлось потом лечиться. Мы заботимся о том, что едим и сколько получаем физической нагрузки. Точно так же мы печемся друг о друге: например, высказывая мнение о чьей-то диете или образе жизни. В глобальном плане мы даже ухаживаем за планетой, стараясь меньше загрязнять атмосферу, и тем самым укрепляем свое здоровье. Все эти меры в итоге могут оказаться гораздо более эффективными в долгосрочной перспективе, нежели надежда на эффективность предстоящего лечения. (Было уже заявлено во всеуслышание, что самым действенным видом такой заботы может стать очищение запасов пресной воды.)

В-четвертых, лечение не может заменить уход. Как часто действия, которые мы называем лечением, на самом деле оказываются уходом? Вспомните, какая часть медицинских вмешательств остается на уровне паллиативных – и не только в гериатрии, но даже в хирургии, где большинство операций способны облегчить страдания, но не вернуть здоровье пациента в исходное состояние.

Однако гораздо важнее справиться не столько с этими различиями между уходом и лечением, сколько с их неверным использованием, особенно когда это препятствует укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В мире здравоохранения необходимо оказать поддержку уходу, чтобы уравновесить его возможности с лечением.

Ширма оперативной помощи

Эта ширма разделяет стационары и остальной мир здравоохранения. Именно в больницах лечат самые серьезные недуги, иногда прибегая к дорогостоящим технологиям. (Внутри этой зоны, конечно, можно обозначить множество других ширм, например между хосписом и обычной клиникой или между врачами высокого и низкого статуса в одном отделении. Врачи, которые демонстрируют пренебрежительное отношение к руководству, чаще всего оказываются тайными рабами собственного статуса в больничной иерархии.) По сути, практически все мы при мысли о медицине прежде всего думаем о больнице, хотя стационары поглощают всего лишь треть общих расходов в этой области. И действительно, стоит вспомнить о поликлиниках с огромными очередями пациентов и даже о профессорах, пишущих книги на основе невероятного множества примеров из практики.

Медицинская ширма

Справа от ширмы оперативной помощи я поместил медицинскую: она отделяет услуги, предоставляемые врачами общей практики, и общественные институты, где потребители получают услуги других профессионалов: физиотерапевтов, фармакологов и т. д. И здесь мы также видим, как функционально необходимое разделение труда превращается в неконструктивное разобщение. Моя дочь Сюзи, многие годы работающая в семьях, где есть душевнобольные, когда прочла наброски к этой книге, написала мне очень эмоциональное письмо.

Заметки об искусстве и ремесле в «науке» медицины

Коль скоро медицинская ширма оказалась самой плотной из всех (и чаще всего используется прочими профессионалами здравоохранения), думаю, не повредит обсудить материалы, из которых она соткана, а именно «науку» и «доказательность».

Быть ученым – или, еще лучше, определять свой труд как научный – чрезвычайно престижно. К этому стремятся профессионалы во многих областях, и здравоохранение не исключение. Только медицина не может быть наукой. Наука – это поиск истины, а медицина – это лечение болезней. (Хотя, конечно, исследования в ней также направлены на поиск истины.) Медицина – это практика. Да, она определенно использует науку, и даже очень много и часто, и для медиков это один из поводов называть ее своей профессией. И, конечно, она нуждается в опыте, и немалом, чтобы врач мог выполнять план лечения или идти дальше при его отсутствии. А это делает медицину еще и ремеслом.

Как упоминалось ранее, врачи в один голос говорят, как важен в их практике опыт – не меньше, чем выработанные другими инструкции. Вот почему там, где учат медицине, в большом почете как сопутствующие науки (анатомия, физиология и т. д.), так и следующая за обучением интернатура: врач должен набраться опыта, прежде чем будет допущен к пациентам.

И, наконец, самые эффектные прорывы в медицинской практике совершены благодаря креативным инсайтам, способности найти совершенно неожиданное решение проблемы, что делает медицину искусством. Привожу отрывок из газетной статьи Питера Вейла под заголовком «Менеджмент как искусство», в котором термин менеджер я заменил на слово врач.

Но если доказательства кажутся очевидными и логичными с точки зрения науки? Кто осмелится возражать против них? Например, я. По крайней мере, я возражаю против того, чтобы доказательства становились навязчивой идеей – дубинкой, вбивающей в землю гвозди эксперимента. Вернемся к незыблемой скале под названием «твердые данные», что уже само по себе доказательство: попробуйте опрокинуть ее и взглянуть на спрятанное там.