Возвращение в гражданское общество. Социальное обеспечение без участия государства - Дэвид Дж. Грин

В 1930 году существовало 700 обществ взаимопомощи для малолетних; количество их членов составляло 185 000. В обществах взаимопомощи с филиалами насчитывалось 2 982 000 членов, в распределительных обществах – 499 000, а в обществах без филиалов, выплачивавших пособия по болезни на накопительной основе, – 1 152 000. Не все члены обществ страховались по болезни; кроме того, многие из них охватывались общенациональной системой страхования, но предпочли на добровольной основе приобрести дополнительную медицинскую или иную страховку.

185 000 членов обществ для малолетних получали медицинское страхование. Кроме того, в обществах взаимопомощи для взрослых тоже были «младшие» члены. В 1930 году в обществах взаимопомощи с местными отделениями было 134 000 членов моложе 16 лет, в накопительных обществах медицинского страхования – 122 000 и в распределительных – 5000; таким образом, общее число малолетних, входивших в общества взаимопомощи, составляло 446 000. Членов старше 16 лет в обществах с отделениями насчитывалось 2 189 000, в накопительных – 947 000 и в распределительных – 370 000. Из этих 3 506 000 взрослых подавляющее большинство членов-женщин было охвачено медицинским страхованием. Бюро регистрации не публиковало отдельных данных о том, сколько среди членов обществ взаимопомощи женщин и сколько мужчин, однако данные, предоставленные в 1942 году Национальной конференцией обществ взаимопомощи Комитету Бевериджа, говорят о том, что женщины составляли до четверти общего количества участников добровольных обществ [192] . Таким образом, по состоянию на 1930 год примерно 840 000 из 3,5 миллиона взрослых членов обществ взаимопомощи должны были составлять женщины. Большинство из них оплачивали медицинскую страховку [193] . Некоторые из членов-мужчин также пользовались услугами врачей при ложах. Если они составляли хотя бы 10 % от общего количества, то получается цифра в 280 000 человек. В общем и целом как минимум 1,5 миллиона людей, включая детей, входивших как в общества взаимопомощи для взрослых, так и в специальные общества для малолетних, должны были в середине 1930-х годов получать медицинские услуги через общества взаимопомощи, не относившиеся к категории депозитных. Эта оценка основывается на количестве членов зарегистрированных обществ взаимопомощи и не учитывает незарегистрированные общества.

Страхование оплаты медицинских услуг

После принятия закона 1911 года некоторые общества взаимопомощи разработали новые схемы страхования – на оплату гонораров врачей. Некоторые из них предусматривали компенсацию всей суммы гонорара, другие – частичную. Иногда застрахованным разрешалось обращаться к любому врачу, и возмещались выплаты по любым расценкам. В большинстве случаев, однако, доктора следовало выбирать из рекомендованного списка врачей, согласившихся взимать с пациентов оговоренную с обществом плату.

После введения общенациональной системы страхования в 1911 году Южнолондонское отделение Манчестерского союза учредило схему оплаты за услуги. Члены отделения должны были сдавать в общий фонд – он назывался районным фондом медицинской помощи – по 1 пенсу в неделю (в дальнейшем взнос был увеличен до 2 пенсов). При этом они могли обращаться к любому врачу, и выплаченная ему сумма компенсировалась из средств фонда. Врачи брали по 3 шиллинга за посещение больного на дому и 2 шиллинга за консультацию хирурга. К 1925 году число участников этой успешной в финансовом плане схемы составило 6000. В течение 12 лет среднегодовые расходы фонда составляли примерно 2000 фунтов [194] . Подобные «медицинские фонды», как их часто называли, успешно действовали и в некоторых других районах, например, в Суодлинкоте, Коулвилле и Волвертоне, однако там финансовой состоятельности удалось добиться только за счет установления лимитов на гонорары врачей [195] .

Быстро расширялось применение схем, основанных на частичной компенсации оплаты медицинских услуг (долевом страховании). В 1936 году более 1,3 миллиона членов Национального депозитного общества взаимопомощи были застрахованы на часть суммы, взимаемой врачами; то же самое относилось к 57 000 членов Учительского сберегательного общества [196] . До 1948 года члены Национального депозитного общества взаимопомощи платили 2 шиллинга 6 пенсов за прием у хирурга и 3 шиллинга 6 пенсов за визит врача на дом, включая стоимость лекарств. Общество компенсировало им либо две трети, либо три четверти этой суммы [197] . Однако, по данным БМА, «значительное число» врачей продолжало принимать компенсацию Национального депозитного общества в качестве полной оплаты услуг, хотя Ассоциация давно уже критиковала подобную практику [198] .

Охват

В 1939 году население Великобритании составляло 46,5 миллиона человек. Из них примерно 19 миллионов охватывала общенациональная система страхования. Поликлиники при больницах (как государственных, так и действующих на общественных началах), должно быть, обслуживали примерно 6 миллионов человек, диспансеры, финансируемые благотворительными организациями или взносами пациентов, – вероятно, до 300 000, врачи при ложах – 1,5 миллиона, медицинские учреждения обществ взаимопомощи – 150 000, система страхования оплаты медицинских услуг охватывала 2 миллиона человек, государственные медицинские службы – 1,2 миллиона, ассоциации частнопрактикующих врачей – 100 000, и ассоциации по месту работы (включая общества медицинской помощи) – примерно 3 миллиона. Согласно этой оценке, перечисленные схемы в совокупности охватывали 14,2 миллиона человек. Вероятно, еще как минимум миллион составляли члены незарегистрированных обществ взаимопомощи. Оставшиеся 12 миллионов самостоятельно оплачивали услуги частнопрактикующих врачей.

Конкуренция

Среди организаций, способствовавших развитию конкуренции и сдерживавших гонорары врачей, следует особо отметить медицинские учреждения при обществах взаимопомощи и валлийские общества медицинской помощи. В 1930-х годах медицинские учреждения объединяли в совокупности лишь около 150 000 участников-добровольцев (в дополнение к лицам, охваченным общенациональной системой страхования), однако они действовали в 60 крупных городах по всей Англии. Наличие хотя бы одного серьезного конкурента неизбежно подрывало систему фиксированных тарифов, устанавливаемых БМА, и поэтому воздействие таких медицинских учреждений на ценообразование было куда большим, чем можно было бы предположить по их количеству и охвату пациентов. Из-за подобного влияния на рынок профсоюзные организации врачей относились к ним с беспощадной враждебностью, и в результате при подготовке к созданию Национальной медицинской службы БМА позаботилась о том, чтобы медицинские учреждения обществ взаимопомощи полностью оставались за ее рамками.

В течение всего периода существования списков рекомендованных врачей БМА постоянно оказывала давление на Министерство здравоохранения, требуя принятия дискриминационных мер против медицинских учреждений организаций взаимопомощи, а также против обществ медицинской помощи. Так, в марте 1921 года Альфред Кокс от лица Ассоциации направил в министерство письмо с жалобой на то, что медицинский центр обществ взаимопомощи Норвича взимает с малолетних участников по 3 шиллинга в квартал. БМА считала эту сумму слишком маленькой и обвинила медицинское учреждение в том, что оно субсидирует малолетних за счет доходов, получаемых от участия в общенациональной системе страхования. 22 апреля Кокс отправил еще одно письмо, отмечая, что БМА «решительно возражает» против субсидирования незастрахованных. Статс-секретарь министерства Р.У. Харрис в своем ответе объяснил, что не может продолжать официальную переписку с Коксом, но готов побеседовать с ним в неформальной обстановке, когда тот в следующий раз будет в министерстве. Беседа состоялась 7 мая. В ее записи излагается аргументация БМА: