Чему не учат докторов. Врачебные хитрости - Андрей Соколов

Вспомните… есть люди, которые реагируют на критику очень болезненно, а есть такие, что «с гуся вода». Так и с организмом, с иммунным ответом. При неких общих принципах индивидуальные различия тоже есть.

И тут невозможно обойтись без углубленного изучения каждой инфекции и способов ее диагностики. Причем углубляться необходимо довольно сильно, ибо диагностика антител на тест-системе одного производителя может очень сильно отличаться от диагностики на тест-системе другого производителя. И по точности, и по специфичности, и по нормам.

Чтобы в этом разобраться, необходимо не только читать статьи про заболевание, но и выяснять у врача-лаборанта особенности тест-системы. Заодно поймете — разбирается ли врач-лаборант в своем предмете.

Давайте теперь вспомним про аллергию. Диагностика аллергенов — это определение маркера болезни или это поиск реакции на маркер? Конечно, определение аллергена — это всего лишь определение: есть ли у организма неадекватная реакция, повышенное образование антител на какое-либо вещество, аллерген.

А если это скарификационная проба, то мы заносим микродозу аллергена в ранку и смотрим, есть ли реакция организма — покраснение, то есть вьщеление медиаторов воспаления. Именно поэтому этот тест опасен — пациенту, у которого мы подозреваем аллергию, мы насильно добавляем этот аллерген. И именно поэтому тест неточен — реакция воспаления, вызванная медиаторами, очень неспецифична.

А вот когда мы исследуем кровь пациента на аллергены, мы ищем специфический ответ в виде иммуноглобулинов класса Е, в виде антител, в виде реакции на причину. Но это все равно всего лишь ответ. Сам аллерген мы обнаружить не можем.

То есть, конечно, можем — вот молоко стоит, вот береза растет, вот кошка бегает. Но хитрость аллергии, в отличие от гриппа или холеры, в том, что большинство людей абсолютно спокойно переносят общение с кошкой, молочный завтрак или прогулку в березовой роще, в отличие от попадания в насыщенную вирусом гриппа или холерным вибрионом среду. В последнем случае реакция на попадание агента будет выражаться в клинической картине заболевания.

А у человека с аллергией происходит поломка механизма правильного иммунного ответа. Он становится неадекватным, бурным. Это как если бы в ответ на приветствие, на «спасибо» собеседник бросился бы на вас с кулаками.

Итак, мы можем обнаружить реакцию организма на антиген, на аллерген. Но антигенов-то много, аллергенов тоже может быть много. Проверить «на все» невозможно не только финансово, но еще и технически — не все тест-системы еще придуманы, не все надежны.

И «опять неизвестность», и опять нам никак не обойтись без самого главного анализа — дифференциальной диагностики, размышлений, которые происходят в нашей, врачебной голове.

Так же как все анализы можно разделить на две большие группы, так и алгоритмы постановки диагноза можно условно представить в виде двух групп.

Первый и наиболее часто встречаемый вариант — это предположение, что причиной жалоб является наиболее безобидный процесс.

Например, когда доктор при повышении температуры сначала думает о простуде. Или когда при взгляде на анализ крови ищет, нет ли воспаления, а не задумывается о том, нет ли в анализе признаков онкогематологии.

Конечно, подобное сравнение немного утрировано, но вы легко вспомните случаи из своей практики, когда коллега или вы предполагали «страшный» диагноз и предлагали начать с его исключения, прежде чем приступить к подтверждению более «легких» диагнозов. И коллеги говорили; «Ну ты и хватил, будь проще»…

Иногда подобную сложность называют настороженностью. И есть большое подозрение, что если бы у докторов было чуть больше настороженности, то у нас было бы меньше запущенных случаев онкозаболеваний и других крайне неприятных болезней.

Поэтому более разумным представляется алгоритм обдумывания диагноза «от сложного к простому». С опытом такой алгоритм будет занимать считанные секунды. Но риск пропустить «серьезную» патологию значительно снизится.

Для тренировки этого навыка очень хорошо подходят руководства по дифференциальной диагностике, так как в них довольно редко разбирают у׳ж очень простые случаи. А вот сложные, опасные заболевания эти книги упоминают почти все. Откройте любое руководство по дифференциальной диагностике на симптоме «гипертермия». Сколько места в этой главе будет занимать описание наиболее частого состояния, сопровождаемого повышением температуры, вариантами простуды, ОРЗ? Считанные строки. Зато чем тяжелее состояние, сопровождающееся гипертермией, чем опаснее оно для пациента, тем больше места ему уделено. Кроме того, в этом же разделе будет упомянута масса диагнозов и состояний, о которых вы и не подумали, не помнили и, возможно, не знали. И это очень полезно не только для саморазвития, но и для профилактики «автоматических диагнозов», когда врач настолько упрощает свой ход мысли, что постановка диагноза происходит в «один клик»: симптом —диагноз. Может быть, это и эффектно, может, это и быстро, но насколько быстро, настолько и ошибочным может оказаться.

Так когда же мы начнем лечить, спросит нетерпеливый читатель. Сколько можно рассуждать?

Рассуждать не только можно, но и нужно много. И если научиться делать это правильно, то от момента встречи с пациентом до момента назначения лечения у доктора будет проходить совсем немного времени. Примерно столько, сколько нужно для того, чтобы прочитать несколько страничек этой книги.

Однако если алгоритм мышления неверный, если доктор будет подменять причину болезни симптомом, то есть причину — реакцией, и вместо поиска причины будет искать подходящий диагноз, то довольно сложно будет не совершить ошибку в диагностике, а значит, и в лечении.

Итак, предположим, что мы поставили наконец диагноз и приступаем к лечению. Какую схему, какие лекарства выбрать?

А какие они бывают, если посмотреть на них с точки зрения этой книги?

Как вы уже догадались, рассматривать лекарства с точки зрения общепринятых фармакологических групп мы в этой книге не будем. Но сколь бы новыми ни выглядели подача и рассказ о таблетках на этих страницах, все, что вы здесь прочитаете, взято из Машковского, Видаля, Вульфа и других совершенно обычных руководств.

Отличаются лишь взгляд, угол зрения, акценты.

Но вы легко сможете освоить подобный взгляд и алгоритм для повышения эффективности вашей терапии.

Итак, какие же лекарства есть в нашем арсенале?

Есть старые, проверенные, привычные лекарства, например анальгин или аспирин.

Есть модные лекарства, например пробиотики, биологически активные добавки (БАД), иные лекарства, активно рекламируемые в данный момент в СМИ и Интернете. Перечислять их в данном случае не имеет смысла, ибо мода, что на одежку, что на лекарства, весьма переменчива и зависит и от рекламного бюджета, и от ежеминутных пристрастий людей.