На нервной почве. Познавательная медицинская мифология - Павел Бранд

В нашей стране существует устойчивый, в том числе и среди врачей, миф о том, что головокружение – это всегда инсульт.

На самом деле менее одного процента инсультов проявляется изолированным головокружением.

(Подробно о головокружениях и мифах вокруг них рассказывается в отдельной посвященной им главе.) К сожалению, упорная вера в этот миф небезобидна, поскольку приводит к гипердиагностике инсультов и ложной инвалидизации пациентов. Тем временем пациенты, уверенные, что у них инсульт, не получают своевременного лечения своей настоящей болезни, что существенно ухудшает качество жизни, а то и ломает ее вовсе.

В моей практике была пациентка, у которой классические приступы головокружения повторялись примерно 1 раз в 4–5 месяцев. За 12 лет ей 16 (!) раз был выставлен диагноз «инсульт» и проведено «лечение» в стационаре. Она была вынуждена бросить работу (на тот момент ей было 48 лет) после третьего «инсульта». У нее была первая группа инвалидности. При этом между приступами она чувствовала себя прекрасно с точки зрения физического здоровья, но психологически была глубоко травмирована, проживая жизнь день за днем в ожидании следующего приступа – «инсульта», который мог стать «роковым» и «последним». К сожалению, такие случаи встречаются относительно часто. Пациенты же, обычно женщины после 50 лет, получая инвалидность, глубоко погружаются в свою мнимую болезнь, свыкаясь с мыслью о тяжелом хроническом диагнозе, чувствуют себя безвинными жертвами. Они как раз и встраиваются в бессмысленную систему ежегодных профилактических капельниц, всевозможных льгот, ленивой охоты на бесплатные путевки в санатории и всеобщей жалости. Попытки разубедить их в наличии серьезного заболевания обычно обречены на провал, поскольку вся их жизнь связана с «болезнью», подстроена под нее и вращается вокруг нее. Сломать это представление означает перевернуть жизнь, причем не только пациентов, нередко в такой ситуации в еще большей степени страдают родные и близкие люди невольного мнимого больного.

Следует отметить, что ишемический инсульт хоть и относительно редко, но все же может проявляться изолированной слабостью (парезом) одной конечности. Такие инсульты называют лакунарными. При лакунарном инсульте поражается небольшая область в коре головного мозга, которая отвечает за движения конкретной конечности.

И все-таки гораздо чаще причина слабости никак не связана с нарушением мозгового кровообращения.

Причин для слабости конечностей достаточно много, и они требуют тщательной диагностики грамотного невролога. В основе изолированного пареза (слабости, частичного паралича) может лежать какая-либо другая, не связанная с кровообращением, патология головного или спинного мозга, периферической нервной системы, повреждение сустава или мышц. Более того, нередко встречаются так называемые истерические парезы, свойственные, как нетрудно догадаться, людям «на грани нервного срыва». Это чистой воды психосоматика, и такие парезы представляют определённую диагностическую сложность, поскольку с помощью объективных медицинских исследований найти первоисточник и причину проблемы не удается.

На самом деле определение причины слабости в конечностях остается одной из самых простых и одновременно самых сложных задач неврологии. Глобально таких причин три.

Во-первых, слабость может быть вызвана поражением центральной нервной системы, к которой относятся головной и спинной мозг. Причины центрального пареза могут быть разными: начиная от детского церебрального паралича (это врожденное заболевание развивается в течение первого месяца жизни и пока еще во многом остается загадкой, гипотетически его связывают с перинатальными травмами, но пока толком в его природе не удалось разобраться), рассеянного склероза и заканчивая инсультом, опухолью или травмой головного, спинного мозга, нейроинфекцией (энцефалит, менингит) или интоксикацией (то самое алкогольное опьянение). Для выявления причин центрального пареза лучше всего подойдет магнитно-резонансная томография. В большинстве случаев она обозначит проблемную зону в головном или спинном мозге, в которой необходимо искать «корень зла».

Во-вторых, периферический парез, и с ним все еще сложнее. Он возникает при поражении периферической нервной системы, то есть корешков и отростков, которые ответвляются от спинного мозга и связывают его со всеми органами и мышцами, а также при нарушении передачи импульса от нервов к мышцам или при поражении самих мышц. Причин для периферического пареза очень много. Это поражение корешков спинного мозга грыжей или опухолью, плексопатии (поражения нервных сплетений, например, в крупных суставах), полинейропатии (поражение всех периферических нервов) или мононевропатии (поражение какого-то одного или нескольких периферических нервов), миастения (нарушение нервно-мышечной передачи), различные миопатии (поражение мышц).

У таких состояний множество самых разных причин от травмы или инфекции до редких наследственных заболеваний или, например, последствий применения химотерапевтического лечения в онкологии. Для определения точного участка поражения периферической нервной системы используют ЭНМГ (электронейромиографию). Это, прямо скажем, достаточно неприятное исследование, в основе которого лежит фиксация электрических импульсов, направленных от мышц к головному мозгу и их возврата обратно, к регистрирующему устройству. Скорость прохождения импульса и его амплитуда позволяют оценить состояние нервных и мышечных волокон, выявить место поражения и предположить его причину. Грубо говоря, в ходе исследования ударяют током по определенный точке, из которой импульс идет через нерв в спинальный корешок, потом в спинной мозг, доходит до головного мозга и возвращается обратно. Таким образом можно понять, есть ли проблема в проведении импульса по нервному волокну, и, соответственно, найти точку, где нарушена связь между мышцей и мозгом. К сожалению, это очень эффективное диагностическое мероприятие крайне малоприятное, особенно если речь идет об игольчатой электромиографии, когда в кость вводят иглу и через нее пропускают ток малой силы. Но зато это достоверный способ разобраться в проблеме.

В-третьих – смешанный парез. Он самый сложный в диагностическом плане, потому что поражены как центральная, так и периферическая нервная система. Такой парез появляется при поражении переднего рога спинного мозга и является симптомом грозного заболевания – бокового амиотрофического склероза, который может потихоньку начинаться со слабости в одной конечности, захватывая постепенно все мышцы человека. Эта довольно редкая, к счастью, болезнь широко «прославилась» благодаря Стивену Хокингу. Иногда ее даже так и называют «болезнь Стивена Хокинга». Считается, что именно таков был его диагноз. Но на самом деле точно этого сказать никто не может, потому что для такого диагноза он слишком долго прожил. Считается, что средняя продолжительность жизни после установления диагноза – 3–5 лет. Кстати, в получившем «Оскара» фильме о Стивене Хокинге об этом тоже идет речь. Видимо, это какая-то из специфических форм, а их немало. На самом деле, и форм, и названий немало. Боковой амиотрофический склероз также называют «болезнью Лу Герига» по имени известного бейсболиста, страдавшего ею. А для повышения осведомленности об этом тяжелом заболевании и для сбора пожертвований на его изучение проводился по всему миру Ice Bucket Challenge – своеобразный флешмоб, когда человек должен был облиться ведром ледяной воды и сделать взнос 10 долларов в Фонд изучения бокового амиотрофического склероза (БАС). Ведь до сих пор и причины его, и способы лечения остаются загадкой. Есть препараты, которые помогают немного замедлить развитие заболевания, но это не решает проблемы глобально. А начинается оно с малозаметных проявлений и, к сожалению, неуклонно прогрессирует. Относится к редким (так называемым орфанным) заболеваниям – примерно 2–4 случая на сто тысяч человек.