Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Повторяем, в Институте имени Склифосовского мы пробовали почти все способы обезболивания при желудочных операциях. Сейчас мы переживаем пору увлечения интратрахеальным наркозом, который совершенно незаменим при необходимости оперировать рак кардии или заканчивать операцию трансторакально.

А из всех прежних методов при хронических язвах наиболее удобна и проста спинномозговая анестезия. Но как ни полно выключение всех чувствительных веток, идущих от желудка к спинному мозгу через солнечное сплетение и обе пары чревных нервов (nn. splanchnici), спинальная анестезия совершенно не блокирует ни блуждающих нервов, ни некоторых веточек диафрагмального нерва, кои нередко переходят на желудок по передней стенке пищевода. Поэтому дополнительная блокада блуждающих нервов у места перехода их на желудок является с нашей точки зрения совершенно обязательной. Эти инъекции новокаина не только улучшают обезболивание и сразу купируют приступы рвоты, имевшие место при потягивании за желудок, но, главное, блокада обоих блуждающих нервов является надежной и совершенно необходимой гарантией против послеоперационного шока. Последний при обычных желудочных операциях не является особенно трудной проблемой. Она решается легко и верно при соблюдении довольно простых условий: бережного, деликатного оперирования без резких движений и грубых действий и без излишних кровопотерь. Разумеется, нельзя затягивать операцию на долгие часы безнаказанно, равно как производить повторные эвентрации внутренностей, оставляя их подолгу снаружи неприкрытыми.

Как ни вредны значительные кровопотери, их можно возместить не только после, но и во время самой операции. Сопутствующие внутривенные вливания солевого раствора, глюкозы, кровяной плазмы или цельной крови являются исключительно ценными мерами, создающими очень надежную дополнительную гарантию против шока, а следовательно, и против очень многих послеоперационных осложнений. Каждую из таких трансфузий следует делать, сообразуясь с надобностью в том или ином вливании в каждый данный период.

Но выключение болевой проводимости должно быть полным, а пересечению стольких веток и даже самих стволов блуждающих нервов необходимо предпослать основательную блокаду их обильными инъекциями раствора новокаина вокруг кардии и вдоль брюшного отдела пищевода.

Точно так же, как бы полна ни была спинномозговая анестезия, мы впрыскиваем дополнительно-по 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина в толщу печеночно-двенадцатиперстной связки и туда, где в основании брыжейки толстой кишки сходятся рядом a. colica media et a. gastroepiploica dextra, а также в толщу брыжейки первой петли тощей кишки, если соустье будет осуществляться с ней.

Все это полностью прерывает проведение болевой чувствительности и всех раздражений при травме нервных стволов и сплетений. Этому мы и приписываем в значительной мере отсутствие операционного шока и сравнительно легкий послеоперационный период у громадного большинства наших больных.

Вопрос этот первейшей важности, но тема эта была весьма подробно разобрана в первой главе. Остановимся лишь на некоторых частных подробностях.

Если резекция будет заканчиваться соустьем культи желудка с двенадцатиперстной кишкой, то риск образования пептической язвы почти совершенно исключается, а потому нет такой категорической надобности иссекать слишком большой отдел желудка при операциях Пеан-Бильрот I или Хаберера. В этих случаях рассечение справа тоже будет экономным, дабы сохранить достаточный край задней дуоденальной стенки для прямого анастомоза. Но все же рассечение должно производиться через стенку двенадцатиперстной кишки, а не через привратник, который должен быть удален целиком.

Малая кривизна желудка тоже должна быть удалена вся, т. е. до правой полуокружности пищевода. Но это требование все же допускает оговорку. Если кислотность у больного не слишком повышена, а язва расположена в средней или дистальной трети малой кривизны, то, во-первых, нет крайней надобности повышать трудности резекций погоней за последним сантиметром, примыкающим уже к стенке пищевода; во-вторых, нет особой необходимости стремиться к максимальному пересечению веток блуждающих нервов вокруг кардии.

Но могут быть другие обстоятельства, которые принуждают к возможно более высокому отсечению малой кривизны и попутному пересечению максимального числа веток Х пары. Сама язва может располагаться прекардиально, и для полного ее удаления необходимо не только выделить всю малую кривизну до пищевода и освободить заднюю поверхность в области самой кардии (что и составляет главную техническую трудность всей операции), но может случиться, что для отсечения язвы целиком, не оставляя каллезного края и воспалительного вала, линия верхнего пересечения должна захватить частично и правую полуокружность пищевода.

В таких случаях ушивание верхнего, кардиального угла желудочной культи является делом весьма трудным, а прочность и герметизм этих швов в послеоперационном периоде решают участь больного. Эти трудности многим хирургам представлялись почти непреодолимыми и вынуждали либо отказываться от типовой резекции, либо ограничиваться трансгастральной каутеризацией язвы по Бальфуру, либо же идти на компромиссную антральную резекцию по Мадленеру.

Мы не отрицаем, что при мобилизации верхней трети малой кривизны бывают чрезвычайные трудности, когда вся связка, внутри которой проходит левая желудочная артерия, целиком охвачена инфильтратом хрящевой плотности, а гигантская ниша, расположенная выше этой артериальной магистрали, передним краем пенетрирует глубоко в печень, а задним краем проникает в поджелудочную железу. В подобных случаях надо сначала отсечь желудок от двенадцатиперстной кишки, а затем тщательно отсосать желудочное содержимое аспиратором через пилорический срез. Оттягивая опорожненный желудок влево и кпереди, надо этапами подсекать инфильтрат, охватывающий левую желудочную артерию, стараясь тупой препаровкой и осторожным расщипыванием освободить, увидеть и захватить магистральный ствол до его пересечения. Если это не удается сделать, можно всегда вовремя захватить пересеченный сосуд, поскольку к этому все было подготовлено. Отсекая край язвы и оставляя дно ее в поджелудочной железе, надо помнить, что ствол селезеночной артерии проходит тоже совершенно рядом, может быть, в самом крае язвы. Повреждение этой артерии крайне нежелательно, ибо, помимо большой кровопотери, оно потребует удаления селезенки, а это в свою очередь вернее всего вынудит и резекцию желудка расширить до размера тотальной гастрэктомии.

Теперь, когда левая желудочная артерия пересечена, а край громадной ниши отсечен от поджелудочной железы, можно ввести в образовавшееся отверстие указательный палец и сквозь кардию проникнуть в пищевод. Этот палец позволит хорошенько ориентироваться в местоположении пищевода и отношении к нему верхнего края язвы. А поэтому можно наилучшим образом, на глаз и на ощупь, выбрать место для верхнего пересечения желудка так, чтобы удалить возможно полнее край язвы, но не отсечь пищеводную стенку слишком высоко и слишком широко.

На этом заканчиваются все главные технические трудности. Ушить верхний угол оставшейся желудочной культи можно сравнительно легко и абсолютно надежно. Для этого мы выработали способ, применяемый нами уже около 25 лет и испытанный на многих сотнях резекций желудка как при язвах, так и при раке; он неизменно выручал нас даже в самых трудных случаях.