Доктор Вишневская. Клинический случай - Андрей Шляхов

В одиннадцатом часу вечера пациент пожаловался медсестре на нарастающую одышку. Прибежавший дежурный врач сразу же вызвал кардиореаниматолога, но его пациент уже не дождался. Реанимационные мероприятия, несмотря на то, что проводились они в четыре руки (дежурный невропатолог, дежурный кардиореаниматолог, две постовые медсестры), оказались неэффективными.

На вскрытии была выявлена массивная рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с геморрагическими инфарктами в нижних долях обоих легких. Тромбоэмболия легочной артерии — очень серьезное заболевание, тем более — массивная, при которой летальность близится к ста процентам.

Но тромбоэмболия была рецидивирующей, то есть поначалу совсем не массивной. Теоретически можно было бы допустить, что своевременно начатая терапия могла бы помочь избежать летального исхода. С оговорками, поправками, учетом имевшегося нарушения мозгового кровообращения, но можно было бы допустить. А, значит, проводимое лечение можно было назвать неадекватным. Не диагностировали, неправильно лечили, вот и умер пациент.

А можно сконцентрировать внимание на массивной тромбоэмболии, которая в конце концов наступила, и развести руками — простите, все произошло столь быстро, что помочь было невозможно.

Связывать массивную и немассивную тромбоэмболии или нет? Рассматривать в совокупности или по отдельности? По отдельности про немассивную тромбоэмболию вообще можно забыть и не вспоминать.

Олесю Константиновну «топили» по заранее написанному и утвержденному Надеждой Даниловной (кому бы еще это понадобилось?) сценарию.

— Вне всяких сомнений, коллеги, основным дефектом оказания помощи явилась несвоевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии на раннем этапе…

— Раз тромбоз не был диагностирован, то и антикоагулянты[28]не назначались, и строгий постельный режим он у вас не соблюдал…

В качестве тяжелой артиллерии выступила доцент кафедры неврологии Алимпиева, перечислившая за десять минут (Надежда Даниловна, не выносившая долгих выступлений «с места», слушала не перебивая) все былые грехи сосудистой неврологии начиная аж с двухтысячного года. Выводов Алимпиева тактично делать не стала, но эти самые выводы напрашивались сами собой. Точнее, всего один вывод — Олеся Константиновна не справляется с заведованием и, если это до сих пор не сильно бросалось в глаза, так только лишь благодаря поддержке и опеке со стороны кафедры.

Олеся Константиновна не оправдывалась — сидела уткнувшись взглядом в свои колени. Бледная, под глазами черные круги, тонкие губы дрожат и нижнюю иногда приходится закусывать. Зинаида Матвеевна, в отличие от заведующей не бледная, а красная, как помидор, смотрела на Алимпиеву и время от времени морщилась, словно от боли.

«Суки, — подумала Анна, разглядывая сурово-отстраненное лицо Надежды Даниловны, — устроили, понимаешь, экзекуцию. Даже если, то что с того? Плох тот завотделением, который не мечтает стать начмедом».

Хотелось встать и высказать свое мнение о происходящем, выложить все начистоту. Но что это даст? Порчу отношений с начмедом (чего-чего, а уж такого Надежда Даниловна никогда ей не забудет) и новые нападки на сосудистую неврологию? Надо бы высказаться подипломатичнее, но высказаться надо.

Алимпиева еще опускалась в кресло, а Анна уже стояла и говорила. Начала она с реверанса в сторону предыдущей ораторши:

— После такого обстоятельного выступления Евгении Исаевны по существу и добавить нечего. Сюда бы парочку журналистов из числа тех, кто считает, что врачи всегда покрывают друг друга — пусть бы убедились, насколько мы бываем объективны. Только почему-то все забыли о том, что в рассматриваемом нами случае имелись существенные трудности в своевременной постановке основного диагноза. Отсутствие рентгенологических и электрокардиографических признаков, свидетельствующих о развитии немассивной тромбоэмболии, курение в анамнезе… не каждый из нас, положа руку на сердце, в подобной ситуации поставил бы правильный диагноз.

— Но это не означает… — строгим тоном начала Надежда Даниловна.

— Да-да, — закивала Анна, — это ни в коем случае не означает, что надо останавливаться на самом подходящем на первый взгляд диагнозе. Ко всему надо относиться критично… Все, наверное, помнят анекдот насчет того, что разница между интерном и опытным врачом заключается в том, что первый считает, будто лечит ту болезнь, которая есть у пациента, а второй уверен, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит.

В зале раздались редкие недружные смешки.

— Простите, что отвлеклась от темы, — «спохватилась» Анна. — Я хотела бы обратить внимание на два обстоятельства. Как бы мы не извращались в своих умозаключениях, но прямой причинно-следственной связи между немассивной тромбоэмболией и той, что привела к летальному исходу, нет. Это раз.

— Что-то я вас не понимаю, Анна Андреевна! — недовольно сказала Надежда Даниловна. — Как это «нет»? Ведь одно следует из другого…

— Когда сердечная недостаточность приводит к отеку легких, тут уж сомнений нет — одно является следствием другого. Но разве не видели мы летальных тромбоэмболий без каких-либо предвестников? Видели и не раз. Поэтому я не была бы столь категорична.

Механизм тромбообразования — дело тонкое, до конца еще не изученное. Мы знаем «как», но далеко не всегда можем ответить на вопрос «почему». И давайте уж будем строго объективны — ничего угрожающего жизни пациента в кашле с температурой не было, рентген и ЭКГ ничего настораживающего не показали, тромбофлебита у покойника не было. Не было же, Геннадий Александрович, верно?

— Не было, — подтвердил заведующий патологоанатомией.

— Так откуда же, исходя из каких предпосылок, Олеся Константиновна с Зинаидой Матвеевной могли заподозрить тромбоэмболию? Это два. И я бы на месте уважаемых членов комиссии не стала бы вообще упоминать по отношению к данному случаю третью категорию. Хотя бы потому, чтобы не создавать прецедента. Это может случиться в любом из отделений, разве не так?

Кто-то в зале согласно покивал — может, еще как может.

— Вторая? — Анна сделала небольшую паузу, словно приглашая зал подумать вместе. — А есть ли вообще здесь расхождение? Если считать, что тромбоэмболия мелких ветвей и магистральная закупорка впрямую друг с другом не связаны, то все вопросы снимаются. Знаете, я просто восхищена тем, насколько объективно и вдумчиво мы разбираем этот летальный случай, но не перегибаем ли мы тем самым палку? И не ударит ли эта палка по другим отделениям, когда там произойдет нечто подобное? А вообще, если хотите знать мое мнение, оценка качества лечебно-диагностической работы по расхождениям диагнозов, может, и была хороша восемьдесят лет назад, когда ее и предлагал Давыдовский, но в наше время она себя изжила, только лишние жалобы и судебные дела порождает.

— Но как мы сможем работать и взаимодействовать с вами без объективных критериев? — удивился заведующий патологоанатомией. — Не понимаю…