Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

ладонной поверхности, чем первая и вторая тыльные межкостные мышцы. Между этими двумя червеобразными мышцами и дорсальными межкостными мышцами вклинивается поперечная головка приводящей мышцы большого пальца кисти. Третья и четвертая червеобразные мышцы располагаются на ладони в непосредственной близости со второй и четвертой ладонными межкостными мышцами (см. рис. 40.2, в).

Мышца, отводящая мизинец кисти

Эта мышца, вполне возможно, работала бы у человека с дополнительным VI пальцем кисти (если бы он был) в качестве дополнительной тыльной межкостной мышцы. Волокна мышцы расположены параллельно [36], поперечная концевая пластинка находится в середине мышцы. Мышца отводит V палец (показана розовым цветом на рис. 40.2, а и б).

Проксимально мышца начинается от гороховидной кости и дистально прикрепляется к локтевой стороне основания I фаланги мизинца и к ее сочетанному апоневрозу разгибателей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Межкостные мышцы кисти показаны с тыльной поверхности [3, 14, 19, 21, 29, 32, 36, 40, 45, 50, 56], в отношении артерий [23], с ладонной стороны [2, 12, 21, 29, 32, 38, 42, 49, 53, 54], с наружной стороны [13, 22, 39] и на поперечном срезе [1, 10, 18, 44].

Мышца, отводящая мизинец кисти, по казана с тыльной поверхности [40, 51], со стороны ладони [15, 20, 37, 43, 54], с наружной стороны [5, 30] и на поперечном срезе [11, 18, 44].

Червеобразные мышцы кисти изображены со стороны ладонной поверхности [15] и с сопровождающими их нервами [4], а также на поперечном срезе [17].

Узелки Гебердена

Узелки Гебердена часто идентифицируются с остеоартритом [41, 48], особенно с первичной идиопатической формой, а не с вторичной, возникающей вследствие травмы [9]. Узелки Гебердена представляют собой утолщение мягкой ткани, иногда частично окостеневшей, на тыльной поверхности любой из сторон терминальной фаланги пальца на уровне дистального межфалангового сустава (см. рис. 40.2, г). Постепенно у пациента может развиться сгибательная деформация с латеральной или медиальной девиацией дистальной фаланги пальца [41]. Такие же узелки располагаются у проксимальных межфаланговых суставов и называются узелками Бушара, но они наблюдаются только у 25 % пациентов с узелками Гебердена [34].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все межкостные мышцы и мышца, отводящая мизинец, иннервируются ветвями локтевого нерва, через медиальный ствол и нижний тяж спинномозговых нервов, на уровне С8 и Т1 [16]. Первая и вторая червеобразные мышцы иннервируются срединным нервом, а третья и четвертая — локтевым нервом.

4. ФУНКЦИЯ

Межкостные и червеобразные мышцы

Чтобы понять действие этих внутренних мышц кисти, очень важно помнить, что разгибатель пальцев кисти сильно разгибает I (проксимальную) фалангу каждого пальца кисти, однако слабо разгибает две дистальные фаланги. Поверхностный разгибатель пальцев прикрепляется к середине II фаланги и сильно сгибает проксимальную и среднюю фаланги пальцев. Глубокий сгибатель пальцев прикрепляется к дистальной фаланге, сгибая ее и более проксимальные фаланги.

Четыре тыльных и три ладонных межкостных мышцы обладают противоположным действием при отведении, приведении и ротации, однако межкостные мышцы обеих групп и червеобразные мышцы сгибают пальцы на уровне пястно-фаланговых суставов и разгибают дистальные фаланги пальцев кисти [7, 12, 24, 26, 29]. Именно межкостные и червеобразные мышцы разгибают две дистальные фаланги, если проксимальная фаланга несколько согнута. Сгибание или разгибание последней контролируется поверхностным сгибателем пальцев и разгибателями пальцев, функционирующих как антагонисты. Тыльные межкостные мышцы кисти отводят, а ладонные межкостные мышцы приводят пальцы в отношении средней линии III пальца кисти [7, 12, 24, 26, 29]. ЭМГ-исследования показали, что межкостные мышцы кисти работают в качестве сгибателей пястно-фаланговых суставов только тогда, когда их функция НЕ входит в противоречие с их функцией по разгибанию межфаланговых суставов [7].

Функция сгибания — разгибания межкостных мышц требует меньшей силы, чем боковые движения отведения или приведения. Поэтому при патологии латеральная подвижность страдает в большей степени, а восстанавливается медленнее, чем движения сгибания или разгибания. Отведение и приведение как функцию межкостных мышц тестируют в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах. Веерообразно растопырить пальцы при сгибании в пястно-фаланговых суставах весьма затруднительно [24].

Первая тыльная межкостная мышца ротирует проксимальную фалангу, чтобы повернуть подушечку указательного пальца к локтевой стороне кисти, в то время как первая ладонная межкостная мышца ротирует ее в противоположном направлении. Первая тыльная и первая ладонная межкостные мышцы уравновешивают свои ротационные движения во время комбинированных сгибательно-разгибательных действий. При тщательном удержании предметов кистью и пальцами функция межкостных мышц главным образом состоит в отведении и приведении пальцев. При захвате крупных предметов их вращательные силы устанавливают проксимальные фаланги так, чтобы контакт подушечки пальца с удерживаемым предметом был оптимальным [33].

Отличительной чертой червеобразных мышц является то, что они прикрепляются не к кости, а к сухожилиям других мышц кисти. Следовательно, червеобразные мышцы функционируют как эквивалент регулируемого (приспособляемого) физиологического сухожильного трансплантата. Сокращение этих мышц обращает дистальное сгибание фаланги глубоким сгибателем пальцев кисти в разгибание дистальных фаланг пальцев. Червеобразные мышцы дают поверхностному сгибателю пальцев кисти возможность осуществлять сильный захват двумя проксимальными фалангами пальцев, освобождая дистальный захват в присутствии активности глубокого сгибателя пальцев. Обычный тест на функцию сгибания и разгибания внутренних мышц кисти при сопротивлении разгибанию межфалангового сустава с одновременным сгибанием пястно-фалангового сустава позволяет проверить как межкостные, так и червеобразные мышцы [29]. Функция червеобразных мышц является наиболее важной, когда требуется сильный захват в отсутствие надавливания кончиками пальцев.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Как было отмечено выше, тыльные и ладонные межкостные мышцы действуют синергично при сгибании в пястно-фаланговом суставе и разгибании двух наиболее дистальных фаланг пальцев и являются антагонистами при приведении-отведении и ротации проксимальных фаланг пальцев кисти.

Межкостные и червеобразные мышцы — синергисты. Дня полной эффективности этих внутренних мышц при захвате и удержании предметов в кулаке также требуется помощь мышц большого пальца, находящихся в возвышении большого пальца кисти.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах, обычно жалуются на «характерную артритную боль в пальцах». У них наблюдается тугоподвижность пальца, нарушающая функцию кисти, например при застегивании пуговиц, выполнении письменной работы или захвате предметов и их удержании в кулаке. Чувство онемения или парестезия нехарактерны, однако лишь до тех пор, пока не сдавлены/ущемлены пальцевые нервы.

Некоторые пациенты предъявляют жалобы на образование узелка Гебердена как на «болезненный сустав, склонный к отеку». При тщательном исследовании удается выявить болезненный узел, который, как правило, не является истинным синовиальным набуханием или костным разрастанием. Болезненность может отражаться в сустав. Со временем узелок Гебердена становится менее болезненным. Клинически создается впечатление, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся во внутренних мышцах кисти и пальцах, могут вносить определенный вклад в развитие заболевания того или иного сустава пальца кисти [47].

В литературных