Биология желания. Зависимость - не болезнь - Марк Льюис

Нора Волков, нынешний директор NIDA, известный нейробиолог и пламенный оратор, судя по всему, совершенно уверена в научной обоснованности модели болезни. В одной из публикаций NIDA она заявила: «Благодаря научным исследованиям мы знаем, что зависимость — это болезнь, которая влияет как на мозг, так и на поведение. Мы идентифицировали многие из биологических и средовых факторов и начинаем искать варианты генетической изменчивости, участвующие в развитии и прогрессировании болезни».[7] В обновлении 2014 года позиция NIDA получила развитие: «Визуализация работы мозга людей, страдающих зависимостью, показывает физические изменения участков мозга, критически важных для вынесения суждений, принятия решений, научения, памяти и контроля поведения».[8]

Волков указывает на изменения в структуре и функциях мозга как на бесспорное доказательство правильности модели болезни. По ее словам, в результате приема психоактивных веществ повреждаются и не могут больше нормально функционировать участки мозга, отвечающие не только за импульсивный поиск целей, но и за самоконтроль. Мотивированное действие — желание что-то делать, куда-то идти, что-то приобретать — подпадает под влияние наркотиков или алкоголя, и обычные жизненные радости перестают ощущаться. Тем временем защитные механизмы коры мозга, предусмотренные эволюцией для контроля подобных пристрастий, обосновались тремя этажами выше, в реанимации.

Модель болезни мозга поддерживается двумя опорами, которые, как оказалось, сложно разрушить. Первая — данные, показывающие, что мозг действительно меняется с развитием зависимости. Это камень преткновения для сторонников модели выбора. Если мы знаем, что зависимость изменяет мозг, логично определить ее как болезнь мозга. Ведь поджелудочная железа меняется из-за диабета, а сердце меняется из-за болезни сердца. Печень меняется под воздействием гепатита, а легкие — рака легких. Если состояние изменяет форму или функции наших органов и если это изменение трудно или невозможно обратить вспять, мы классифицируем такое состояние как болезнь. Другая опора — проблема контроля. Судя по всему, зависимые на самом деле не способны себя контролировать. По крайней мере, они так говорят и так оно выглядит. Потеря контроля — это худшее, что может случиться с человеком. С трех и до девяноста трех лет контролировать себя означает быть в порядке. Слово «расстройство» близко по смыслу к слову «болезнь», и оно заставляет думать о системе, в которой случился разлад, которая ведет себя непредсказуемо, вышла из-под контроля, как автомобиль с неисправным рулевым управлением. А биологические заболевания можно охарактеризовать как структурные или функциональные нарушения, в результате которых организм теряет равновесие и начинает опасно шататься — как раскрученный волчок, который, останавливаясь, теряет равновесие.

Недавно мы пересеклись с Норой Волков на недельном «диалоге» с далай-ламой — это мероприятие было организовано Институтом разума и жизни (Mind and Life Institute), некоммерческой организацией, задачей которой является формирование научного понимания разума. Мы вошли в число восьми докладчиков по теме «Влечение, желание и зависимость». Я был хорошо осведомлен об исследованиях доктора Волков и ее политических инициативах, но хотел удостовериться, что ничего не упустил. Похоже, не упустил. В обеденный перерыв мы открыли легкую дискуссию. Я оспаривал модель болезни, подчеркивая, что изменение мозга можно интерпретировать как следствие научения, и попросил ее высказать свое мнение. Она сказала мне все что думала: я ошибаюсь. Доказано: кокаин повреждает мозг крыс так же, как алкоголь (в больших дозах) повреждает человеческий мозг. Более того, если что-то не работает надлежащим образом, мы называем такое состояние болезнью. Именно в этом значении и следует использовать это слово, настаивала доктор Волков. Однако ее главная цель — не убедить всех в правильности такого взгляда, а помочь получить лечение людям, в нем нуждающимся. Называя зависимость болезнью, мы не только снижаем социальное отторжение зависимых и снимаем с них вину, но и открываем доступ к помощи и лечению. Таковы ее основные аргументы. Болезни требуют вмешательства, и даже дырявая система здравоохранения США пытается бороться с болезнью зависимости.

Мне понравилась эта страстно увлеченная своим делом, энергичная женщина с первого взгляда. Она говорит без тени колебаний, твердо и уверенно, с верой в научную методологию. Она защищает свою позицию, располагая громадной базой знаний. И она убедительна! Но меня она не убедила. В качестве главного довода преподносится идея, что если мы не объявим зависимость болезнью, ее вообще не будут лечить. В стране, где социальная государственная помощь сама по себе шаткая концепция, где детская бедность занимает второе место в мире среди всех развитых стран,[9] возможно, модель болезни является полезным средством для оказания помощи людям, нуждающимся в ней или, что вероятнее, нуждавшимся в ней лет десять назад. Но это не делает ее хорошей наукой. А плохая наука приводит к разработке неправильных и неэффективных методов лечения.

Волков и другие эксперты рассматривают модель болезни как шанс избавиться от многовековой ситуации, когда нормой является презрение к зависимым за отсутствие силы воли и моральную немощь. И это, безусловно, шаг в правильном направлении. Несмотря на отвратительные поступки, иногда совершаемые зависимыми, чувства сильного стыда и вины больше мешают выздоровлению, чем способствуют ему. Ведь это болезненные эмоции, а большинство веществ и действий, вызывающих зависимость, как раз приглушают эту боль. Также модель болезни стимулирует проведение новых исследований, разработку новых лекарств и распространение в обществе понимания того, что в формировании зависимости задействованы биологические факторы.

Тем не менее, прочитав тысячи комментариев и писем от бывших и выздоравливающих зависимых и проведя за разговорами с ними десятки часов, я убедился, что называть зависимость болезнью не только ошибочно, но и вредно. Вредно, прежде всего, для самих зависимых. Хотя если ты болен, стыд и чувство вины отступают на второй план, многие зависимые просто не считают себя больными. Более того, если их вынуждают с этим согласиться, подрываются другие — очень ценные — элементы их самооценки и отношения к себе. Многие выздоравливающие зависимые предпочитают не рассматривать себя как беспомощных жертв болезни, и объективный учет случаев выздоровления и срывов показывает, что они, вероятно, правы. Специалисты и консультанты по зависимостям часто называют веру в себя и осознание себя полноправным человеком необходимыми предпосылками для длительной ремиссии. В одном статистически строгом, но провокационном исследовании Миллер с коллегами показали, что единственной характеристикой пациента, указывавшей на высокую вероятность срыва в течение шести месяцев после амбулаторного лечения от алкогольной зависимости, была «степень уверенности пациента в модели зависимости как болезни до начала терапии». [10] Аналогично, победив зависимость, многие бывшие зависимые предпочитают жить нормальной жизнью, не боясь, что стоит чуть оступиться и все начнется по новой. Хотя возвращение зависимости это очевидный риск для одних, другие приходят к реалистичной и твердой уверенности, что они переросли свои зависимости и пришло время двигаться дальше. Исследования опросов, опубликованные за последние тридцать лет, показывают, что большинство зависимых в итоге выздоравливают совсем.[11] Для них ярлык «болен» может стать ненужным, даже обременительным.