Все мы смертны - Атул Гаванде

Мы говорили в гостиной, примыкавшей к кухне. Огромные, до потолка, окна выходили на две стороны. Приближалась осень. В окна лился белый теплый свет. Внизу был виден город Челси, вдали – Бостонская гавань и залив Броуд-Саунд, а надо всем этим – небо, синее, как океан. Мы говорили о жизненном пути Лу почти два часа, и вдруг меня осенило, что я впервые перестал бояться, что когда-нибудь и сам доживу до таких лет. Лу было девяносто четыре, и в этом, конечно, не было ничего гламурного. Зубы у него торчали в разные стороны, будто какие-то древние скалы. Болели все суставы. Он пережил жену и сына и больше не мог передвигаться без ходунков, на передние ножки которых были насажены желтые теннисные мячики. Иногда он путался и терял нить разговора. И при всем при том было ясно, что Лу ведет образ жизни, позволяющий ему ощущать, что в этом мире у него по-прежнему есть законное место. Все вокруг хотели, чтобы он пожил еще немного. И было видно, что и любому из нас, вероятно, можно обеспечить подобное будущее.

Болезнь и старость пугают нас не только тем, что чреваты неизбежными потерями, но и перспективой оказаться в изоляции. Когда человек осознает, что жизнь его конечна, ему нужно совсем немного. Ему уже ни к чему богатство. Он не стремится к власти. Он просит лишь об одном: дайте мне, пока возможно, самостоятельно писать историю своей жизни в нашем мире, принимать решения и поддерживать связи с окружающими в соответствии со своими собственными приоритетами. В современном обществе принято считать, что физическая немощь и невозможность обойтись без посторонней помощи исключают подобную независимость. Но Лу Сандерс – а также Рут Баррет, Энн Брейвман, Рита Кан и многие другие – научили меня, что это вполне возможно.

– Будущее меня не тревожит, – сказал Лу. – У японцев есть такое слово “карма”. Оно значит “чему быть, тому не миновать”, и я тут ничего не решаю. Я знаю, что скоро умру. Ну и что? Я славно пожил.

Пока я не начал задумываться о том, что ждет моих пожилых пациентов вроде Лу Сандерса и прочих, мне не приходило в голову просто выйти за порог моего хирургического отделения и разузнать, как они живут. Но когда я увидел, как меняется вся сфера заботы о пожилых, меня поразило, насколько прост ее основной принцип и какое глубокое влияние он оказывает на медицину – даже на то, что происходит в стенах моего кабинета. Этот принцип гласит: если способности человека ограниченны – будь то по старости или из-за болезни, – а мы хотим сделать его жизнь лучше, то, как правило, стоит обуздать свои чисто врачебные порывы и отказаться от попыток во всех случаях вмешиваться, все контролировать и пытаться исправить. Нетрудно было понять, насколько важен этот подход для многих из тех пациентов, которых я видел в своей повседневной практике, – для людей, которые на любом этапе жизни могут внезапно столкнуться с фактом своей смертности. Но тут возникает трудный вопрос: когда надо пытаться что-то исправить, а когда нет?

Саре Томас Монополи было всего тридцать четыре, и она впервые готовилась стать матерью, когда врачи моей больницы поняли, что она скоро умрет. Все началось с кашля и болей в спине. Рентгенография грудной клетки показала, что ее левое легкое спалось, а грудная клетка наполнена жидкостью. С помощью длинной иглы врачи взяли пробу этой жидкости и отправили на анализ. Подозревали какую-то инфекцию, но оказалось, что это рак легких, уже успевший распространиться на плевру – внутреннюю оболочку грудной полости. Срок беременности составлял 39 недель, и тот самый акушер-гинеколог, что направил Сару на обследование, сообщил страшную новость ей, ее мужу и ее родителям, пришедшим на прием вместе с ней. Гинеколог воздержался от прогнозов – для этого нужна была консультация онколога, – но у Сары просто земля ушла из-под ног. Ее мать разрыдалась: ее лучшая подруга в свое время умерла от рака легких.

Врачи хотели начать лечение немедленно, но прежде необходимо было стимулировать роды, поскольку терапия могла навредить ребенку. Сара и ее муж Рич попросили несколько минут на размышление и посидели вдвоем в тишине на веранде, примыкавшей к родильному отделению. Стоял теплый июнь, был понедельник. Сара и Рич взялись за руки и постарались осмыслить услышанное. Сара никогда в жизни не курила и никогда не жила в обществе курильщиков. Занималась спортом. Правильно питалась. Откуда же взялся этот диагноз?

“Все обойдется, – сказал ей Рич. – Мы все сделаем как надо. Конечно, будет трудно. Но мы разберемся. Подберем подходящее лечение”.

Но пока нужно было думать о ребенке. “И тогда мы с Сарой переглянулись и сказали друг другу: «Во вторник – никакого рака. Это день без рака. У нас будет ребенок. Это здорово. И мы будем очень рады, что он родился»”, – вспоминал Рич. Во вторник в 20:55 родилась Вивиан Монополи – 3 килограмма 450 граммов. У нее были волнистые каштановые волосы, как у мамы, и она была совершенно здорова.

На следующий день у Сары взяли анализы крови и сделали полное сканирование организма. Затем онколог Пол Марку провел с ней и ее родными беседу, чтобы обсудить результаты исследования. Он объяснил, что у Сары немелкоклеточный рак легких, начавшийся в левом легком. Сара не виновата, что заболела: более чем в 15 % случаев – больше, чем принято думать, – раком легких заболевают некурящие[81]. Рак успел дать метастазы во множество лимфоузлов в грудной клетке и в плевре. Случай неоперабельный. Однако есть варианты химиотерапии, особенно таргетный препарат эрлотиниб, нацеленный на мутацию в гене, которая часто бывает у некурящих женщин, страдающих раком легких: на препарат реагируют 85 % больных[82], причем, как сказал Марку, ответ на терапию “иногда может быть даже долгосрочным”.

Слова “ответ на терапию” и “долгосрочный” набрасывают на мрачную реальность утешительный флер. На этой стадии рак легких не лечится. Даже при химиотерапии средняя продолжительность жизни у таких больных около года. Но доктор считал, что говорить об этом Саре и Ричу сейчас не время – это было бы слишком жестко и к тому же нецелесообразно. У постели Сары стояла люлька с Вивиан. Супруги изо всех сил старались сохранять оптимизм. Как сказали потом Сара и Рич социальному работнику, которого к ним прислали, они не желали думать о статистике выживаемости. Они предпочли сосредоточиться на “агрессивной борьбе” с диагнозом.

Так что Сара начала принимать эрлотиниб, который вызывал слабость и утомляемость, а на лице у нее высыпали зудящие прыщи, похожие на акне. Жидкость, сдавливавшую легкое, удалили с помощью грудной пункции, но она накапливалась снова, и мучительную процедуру приходилось повторять. В итоге пригласили торакального хирурга, который установил на груди у Сары постоянный катетер; теперь, если жидкость мешала дышать, Сара могла сама удалить ее, повернув краник. Через три недели после родов Сара снова попала в больницу из-за тяжелой одышки, причиной которой стала легочная эмболия – тромб в легочной артерии; это крайне опасное состояние, которое очень часто возникает у онкологических больных. Саре прописали препарат, разжижающий кровь. Потом пришли результаты анализов, и оказалось, что у опухолевых клеток Сары нет той мутации, на которую был нацелен эрлотиниб. Когда онколог сообщил Саре, что лекарство не подействует, у нее возникла бурная физическая реакция – прихватило живот – и пришлось в разгар беседы бежать в туалет.