За горами – горы. История врача, который лечит весь мир - Трейси Киддер

– Кошмар какой-то, – буркнул мне Фармер краем рта по-английски.

Затем он опустился на колени и прослушал грудную клетку ребенка через фонендоскоп. Поднял глаза, улыбнулся ее отцу:

– У нее астма. Точно как у меня. Она прелесть, как моя Катрин.

Фармер встал и завел по-испански длинное выступление, адресованное отцу девочки и остальным врачам:

– Мне известно не больше, чем медицинскому консилиуму, моим уважаемым коллегам, здесь присутствующим. У девочки хрипы, ее КТ с февраля выглядит все хуже. Это внушает опасения.

Он перечислил варианты действий. Можно заново провести лабораторные анализы – вдруг в Массачусетсе ошиблись, хотя у них практически безупречная репутация, подтвержденная на деле. Либо можно подождать и понаблюдать за состоянием ребенка, хотя и так ясно, что оно ухудшается. Либо же можно довериться лабораторным анализам, прервать повторную терапию DOTS и применить любимый метод Фармера – детский режим лечения препаратами второго ряда. Он признался, что предпочел бы последний вариант:

– Я в этом вопросе пристрастен, – снова улыбка слушателям, – как вы помните по опыту нашей совместной работы плечом к плечу.

Под масками профессиональной вежливости здесь, похоже, бушевали эмоции. Отец маленькой пациентки стоял у нее за спиной. Он неизменно улыбался, держал спину прямо. У меня сложилось впечатление, что он всеми силами старается сохранять подобающее врачу самообладание – в конце концов, он ведь тоже фтизиатр. Но когда Фармер говорил с ним о дочери, он дотрагивался до ее плеча и, казалось, забывал дышать. “Он знал, – позже объяснит мне Хайме Байона. – Он давным-давно знал, что у нее МЛУ-ТБ”. Но он не посмел пойти наперекор строгим нормам государственной программы. Почему – можно себе представить. Он рисковал бы работой, а устроиться на подобную работу в Перу настолько трудно, что рисковать ею означало бы поставить под угрозу выживание всей семьи. Хайме взял дело в свои руки. Он отправил мокроту девочки в Бостон, в обход государственной лаборатории, а когда пришли результаты, отец малышки, старый друг Хайме, умолял его – умолял, подчеркивал Хайме, – чтобы ее осмотрел Фармер. Потому что многие перуанские врачи теперь высоко ценили мнение Пола.

Отец, как и весь медицинский консилиум, заранее знал, что Фармер предпишет лечение препаратами второго ряда. (“Они просто ждали, чтобы Пол произнес это вслух”, – говорил потом Хайме. И действительно в скором времени врачи посадили девочку на режим Фармера, и она начала поправляться, с минимальными побочными эффектами.) Так что консультация была лишь спектаклем. Фармер с блеском доиграл свою роль до конца. Обещал прислать отцу свои выводы и рекомендации по электронной почте. Перечислил, загибая пальцы, причины для оптимистических прогнозов:

– Возможно, рифабутин еще на ее стороне. Она в хорошей форме. Повреждения легких пока незначительны. Ее резистентность не абсолютна. Мы готовы сделать все, что в наших силах, чтобы помочь вам.

Вскоре, расшаркавшись и раскланявшись со всеми, рассыпавшись в благодарностях и наилучших пожеланиях их прекраснейшим женам и почтеннейшим мужьям, Фармер удалился.

Когда мы выходили из больницы, он сказал мне:

– У девчушки хрипы, КТ показывает ухудшение состояния. Ей дают все пять препаратов первого ряда, к которым ее ТБ устойчив. А мне приходится изображать удивление, мол, что же это она не поправляется. Вместо того чтобы закричать: “Ребята, вы в своем уме?!” Они не желают верить в МЛУ-ТБ. Тонкость в том, что нам надо налаживать с ними отношения. Стоит их обидеть – и пиши пропало. Они хотят поступать правильно. Однако им приходится выполнять спущенные сверху инструкции.

Но Кристиан, маленький мальчик в коридоре, являл собой красноречивый аргумент в пользу придания нормам некоторой гибкости.

– Еще несколько таких пациентов, как Кристиан, и они одумаются, – продолжал Фармер, пока мы шли через парковочную площадку к машине “Сосиос”.

Открывая дверцу, он развернулся и увидел маму Кристиана, женщину в футболке с Микки-Маусом. Она пришла за ним, держась на расстоянии. Но теперь приблизилась и, опустив глаза, произнесла по-испански:

– Огромное вам спасибо.

Фармер на миг отвел взгляд, стрельнув глазами направо и налево. Я уже видел такое в палатах Бригема: как он смотрит на пациента, потом быстро на экран телевизора и снова на пациента, словно бы отключается, чтобы включиться вновь целиком и полностью. Пристально глядя на женщину, он тихо ответил на ее языке:

– Это честь для меня.

В апреле 1998 года в Американской академии искусств и наук в Бостоне состоялось специальное заседание ТБ-сообщества – заседание, на котором были представлены первые результаты маленького проекта по лечению МЛУ-ТБ в Перу. Идея мероприятия принадлежала Говарду Хайатту.

На данный момент “Сосиос” лечили более сотни больных МЛУ-ТБ в северных трущобных районах Лимы. Первые пятьдесят три человека проходили терапию почти два года, и результаты уже имелись. Судя по всему, 85 процентов больных выздоровели. Пациенты “Сосиос” в среднем были моложе и менее подвержены сопровождающим заболеваниям, чем пациенты доктора Айзмана в Денвере, а при многих недугах молодость и отсутствие коморбидности способствуют скорейшему исцелению. Тем не менее их показатели вызывали уважение. “Потрясающий результат”, как сказал Говард Хайатт. Весть должна облететь мир, провозгласил он. Помимо прочего, он надеялся, что, если весть услышат нужные люди, ПВИЗ, возможно, получат дополнительные источники финансовой поддержки для своего проекта.

На заседание согласились прийти многие эксперты по ТБ с мировым именем, в том числе и Арата Кочи, глава программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Фармер его обхаживал. А еще, что не менее важно, Кочи учился у Говарда Хайатта в Гарвардской школе здравоохранения.

Кочи годами надрывался, чтобы убедить мир в необходимости DOTS, и теперь, насколько я понял его мотивы, стремился замять вредные для репутации моменты, которые Фармер как раз начал предавать огласке. Еще до заседания он решил, что ВОЗ, вероятно, следует включить в свою стратегию лечение МЛУ-ТБ в регионах, где у больных наблюдается повышенная устойчивость к препаратам. Один из его подчиненных даже придумал новое емкое название, DOTS-plus.

Несколько лет спустя Арата Кочи объяснял мне на своем лаконичном английском (его родной язык – японский): “В основе МЛУ-ТБ ошибки человека. Не можешь лечить его правильно – не лечи. Второе: многие страны не могут себе позволить. Трудно, дорого. Мы, конечно, используем МЛУ-ТБ как такое пугало. Но обзор программы в Южной Африке показал, что 34 процента всего бюджета на ТБ тратятся на несколько случаев МЛУ, а у них и DOTS работает паршиво. Мы сказали: пустите деньги на DOTS. И тут Пол Фармер. Совсем другой подход. Как у ВИЧ-активистов. Хорошие врачи без должного опыта в общественном здравоохранении. Сидящий передо мной пациент – самое главное. Неразрешимая дилемма. Они весьма убедительны, и вопрос такой эмоциональный. Как реагировать? Труднейшая для меня задача. Эти ребята дерут глотки. Готовы пристрелить нас. Политика диктует дать отпор. Обязательно. С другой стороны, пора вступать в диалог”.