Nudge. Архитектура выбора - Касс Санстейн

В итоге привлечение пенсионеров к программе оказалось не главной проблемой. Организации, безусловно, преуспели в регистрации большого количества участников[87]. К январю 2007 года менее 10 % страховок «Медикэр» — около 4 млн — не имели покрытия лекарственных средств Частью D или аналогичным коммерческим планом[88]. Четверть вступивших в план, вероятно, были достаточно здоровы, чтобы не регистрироваться немедленно[89]. Тем не менее их участие много значило для дальнейшего существования Части D, поскольку эти люди помогали субсидировать нуждающихся в медицинской помощи пенсионеров. Для федеральных чиновников из области здравоохранения высокие показатели регистрации были признаком неоспоримого успеха. В этом смысле свобода выбора сработала. Интересный момент для тех, кто, как и мы, считает, что нельзя стричь всех под одну гребенку.

В целом пенсионеры, кажется, довольны программой. Неудивительно, ведь они получили огромную государственную субсидию! После принятия нового закона о «Медикэр» неодобрительные отзывы о программе плавно сходили на нет, а положительные множились. Здесь надо отдать дань тому, что прошло достаточно времени для изучения системы. В ноябре 2005 года, когда пенсионеры только начинали пользоваться сорока с лишним планами, половина из 1800 опрошенных неблагосклонно отзывалась о программе, тогда как похвалило ее всего 28 %. К ноябрю 2007 года доля недовольных снизилась до 34 %, а одобрительные отзывы составили уже 42 %. На вопрос о личном впечатлении от использования программы трое из четверых опрошенных ответили, что их опыт оказался «очень» или «отчасти» позитивным[90].

С учетом этих цифр рьяный защитник Части D мог бы утверждать, что, как и в любой новой программе, участники прошли через непростой процесс обучения, но в целом совершенно удовлетворены выбранным планом. Подавляющее большинство были уверены в правильности выбора. Но по причинам, которые мы скоро рассмотрим, вряд ли у них были надежные основания для такой оценки.

Без сомнений, в результате обучения некогда сложный выбор становится проще. Но мы уверены: трудностей такого рода в Части D было гораздо меньше, чем казалось на первый взгляд. Для начала, высокими показателями вступления план отчасти обязан тому, что около двух третей пенсионеров прошли упрощенную регистрацию или были зачислены автоматически. Это могло быть сделано одним из множества способов: через страховую программу работодателя или профсоюза; посредством «Медикейд», Министерства по делам ветеранов, страховой защиты федеральных служащих или в рамках специальной, более широкой программы «Медикэр Эдвентадж». Рекламные кампании и информация в прессе определенно повысили уровень знаний. Тем не менее из статистических данных не стоит делать вывод, что 38 млн пенсионеров заполнили регистрационный бланк Части D, потому что их попросило правительство.

К тому же многие до сих пор не включены в программу, хотя, судя по всему, должны в ней участвовать. Четыре миллиона неохваченных американцев — это много. Скорее всего, большинство из них малообразованные с доходами, лишь немного превышающими черту бедности. А это исключает их из ведения «Медикейд». Плюс четверть из 13,2 млн пенсионеров, имеющих право на субсидию для малоимущих, не воспользовались ею. Большинство из них опять же малообразованные и одинокие. С учетом того что страховка для этих людей стала бы практически бесплатной с добавлением субсидии, данные о 25 % незарегистрировавшихся настораживают.

Даже если люди решатся присоединиться к программе, избыток вариантов их обескуражит. С момента принятия нового Закона о программе «Медикэр» пенсионеры регулярно сообщают в ходе опросов, что Часть D повергла их в замешательство. Через год пребывания в программе примерно один из десяти утверждает, что план хорошо работает и «в существенных изменениях не нуждается». В ноябре 2006 года, опять же через год после вступления, 73 % пенсионеров сообщили, что Часть D «слишком сложная». А 60 % согласились с утверждением, что некая организация, вероятнее всего, правительство, должна «ограничить количество планов, чтобы облегчить пожилым выбор». Мнение медицинского сообщества тоже было единодушным. Более чем 90 % врачей и фармацевтов, которых весь период регистрации пациенты бомбардировали вопросами, сошлись в характеристике программы как чрезмерно сложной.

Из этих отзывов следует, что в случае усовершенствования план лучше бы удовлетворял потребности людей. Прежде всего бросается в глаза проблема чрезмерной сложности. Но она не единственная. Два других аспекта архитектуры выбора Части D приводят к не меньшей путанице.

В предисловии мы рассказывали о Кэролин, руководившей работой школьных столовых в крупном городе. Ей нужно было решить, как представить блюда на витрине. Одним из вариантов расстановки был произвольный порядок. Конечно, этот подход можно считать беспристрастным и принципиальным. Но в некоторых школах такое представление меню приведет к нездоровому питанию. Случайная организация блюд заставит некоторых учеников сесть на диету из пиццы, чипсов и мороженого. Поэтому она нежелательна.

Тем не менее именно такой вариант правительство выбрало для 6 млн малообеспеченных и нездоровых граждан. Каждый, кто не принял самостоятельного решения, был автоматически прикреплен к выбранному случайным образом стандартному плану. При этом страховая сумма не превышала предельного значения, установленного для каждого конкретного региона. В связи с изменениями программы в 2007 году еще 1,1 млн человек были прикреплены к произвольно выбранному плану. Власти Мэна упорно сопротивлялись этой системе, ратуя за «интеллектуальную» регистрацию для 45 тыс. человек. К этому строптивому штату мы еще вернемся, а пока сосредоточимся на 49 остальных.

Самые бедные и нуждающиеся в медицинской помощи люди имеют право на участие в двух программах страхования: «Медикэр» и «Медикейд». Это в подавляющем большинстве афро- и латиноамериканцы, а также женщины. У людей с правом на две страховки скорее обнаружится диабет или случится инсульт, чем у других потребителей «Медикэр». В среднем они получают десять или более рецептурных препаратов[91]. Также в обеих программах участвуют инвалиды и престарелые пациенты, страдающие деменцией и требующие круглосуточного ухода. Правительство не уточняло, сколько людей с правом на две страховки самостоятельно выбрали план, но, по нашим наблюдениям, совсем немного. Эти участники могут в любое время перейти на другой план, но, скорее всего, этим преимуществом воспользуются также единицы.

В результате случайной регистрации, вероятно, кому-то не повезет быть прикрепленным к неподходящему плану. Лекарства, которые люди с правом на участие в двух программах получают чаще других и на которые страховка распространяется законом, покрываются планами по-разному — от 76 % до 100 % стоимости. Следовательно, некоторые участники двух программ могут быть по умолчанию зарегистрированы в плане, который не покрывает самые необходимые медикаменты. Конечно, эти люди могли бы перейти в другой. Но, как и все гуманы, в большинстве своем они остаются при выбранном с любовью, но без их участия плане. В результате нерегулярного доступа к лекарствам состояние здоровья многих ухудшилось. В недавнем опросе людей с правом на участие в двух программах 10 % сообщили об улучшении доступа к медикаментам, а более чем 22 % — что перестали принимать препараты временно или полностью из-за проблем с новым планом[92].