Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

рис. 18.4, а также гл. 22, разд. 14), однако только в том случае, если удастся в достаточной мере отвести лопатку. Методу освобождения от ТТ путем надавливания можно также обучить кого-либо из членов семьи больного.

Раздел Б. Нижняя задняя зубчатая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из нижней задней зубчатой мышцы локализуется в непосредственной близости к миофасциальной триггерной точке. Это мучительная тупая, глубокая боль, сохраняющаяся даже после устранения сочетанных триггерных точек в околопозвоночных мышцах. Боль, отражающаяся из нижней задней зубчатой мышцы, распространяется вокруг самой мышцы и над ней. Анатомия: точки прикрепления мышцы располагаются сверху и снаружи на четырех нижних ребрах. Внизу и несколько внутрь она прикрепляется к апоневрозу остистых отростков двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Функция этой мышцы состоит в том, чтобы низводить нижние ребра, ротировать нижнюю часть грудной клетки при одностороннем сокращении и расширять грудную клетку при двусторонней активности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются острым растяжением мышц спины, в результате которого могут также активироваться миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в соседних мышцах спины. Исследование миофасциальных триггерных точек осуществляют поверхностной пальпацией поперек мышечных волокон. Центральные миофасциальные триггерные точки необходимо дифференцировать от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду заболевания почек, радикулопатию нижнего грудного отдела позвоночника и нарушение функции суставов. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют мануальным способом, которому может предшествовать предварительное охлаждение. При обкалывании миофасциальных триггерных точек задней нижней зубчатой мышцы кончик инъекционной иглы должен быть направлен в сторону подлежащего ребра, но не в межреберный промежуток. Корригирующие действия включают устранение хронических стрессов, приходящихся на эту мышцу: коррекция «малого полутаза» или неравенства длины нижних конечностей, обеспечение поддержки таза при помощи подкладки под седалищный бугор, обеспечение поддержки поясницы при необходимости подолгу сидеть в кресле с прямой спинкой, сон на жестком матраце без пружин, нормальное дыхание (парадоксальное дыхание недопустимо).

1Б. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.7)

Рис. 47.7. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным темно-красным цветом, разлитая болевая зона отмечена точками темно-красного цвета) из активной триггерной точки (X), расположенной в правой нижней задней зубчатой мышце (розовый цвет).

Активная триггерная болевая точка, расположенная в нижней задней зубчатой мышце, вызывает острый болезненный дискомфорт над мышцей и вокруг нее (см. рис. 47.7). Острая боль распространяется поперек спины над нижними ребрами. Пациенты, скорее всего, осознают, что беспокоящая их боль имеет мышечное происхождение. Иногда боль распространяется по передней поверхности стенки грудной клетки.

2Б. АНАТОМИЯ (рис. 47.8)

Рис. 47.8. Точки прикрепления нижней задней зубчатой мышцы, расположенные кнаружи от нижних четырех ребер, медиальнее апоневроза, отходящего от остистых отростков позвонков TXI-LIV.

Нижняя задняя зубчатая мышца прикрепляется медиально к тонкому апоневрозу остистых отростков последних грудных и первых двух поясничных позвонков. Латерально четыре ее зубца прикрепляются к четырем нижним ребрам медиальней их углов (см. рис. 47.8). Иногда отсутствуют зубцы, которые должны прикрепляться к IX и XII ребрам, изредка вся мышца может полностью отсутствовать [7].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Нижняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1, 6, 9, 16, 18, 22, 23], сбоку [8, 22] и на поперечном срезе [4]. Вариант развития мышцы показан сзади [10].

3Б. ИННЕРВАЦИЯ

Нижняя задняя зубчатая мышца иннервируется ветвями передних первичных разветвлений грудных спинномозговых нервов 9-12 [5]. Она не иннервируется задними разветвлениями, которые иннервируют околопозвоночные мышцы.

4Б. ФУНКЦИЯ

Эта мышца прикрепляется к нижним ребрам и считается мышцей выдоха, поскольку она стабилизирует нижние ребра против натяжения их диафрагмой [5, 14]. Вместе с тем электромиографические исследования не подтвердили участие мышцы в акте дыхания [2]. Одностороннее сокращение нижней задней зубчатой мышцы помогает повороту туловища, двустороннее — разгибанию позвоночника в нижнем грудном отделе.

5Б. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Нижняя задняя зубчатая мышца работает синергично с подвздошно-реберной мышцей и длиннейшей мышцей груди на той же стороне, одностороннее ее сокращение приводит к ротации, а двустороннее — к разгибанию позвоночника. В качестве дополнительной мышцы, участвующей в осуществлении выдоха, она, вероятно, работает синергично с квадратной мышцей поясницы.

6Б. СИМПТОМЫ

После инактивации активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в больших мышцах спины, в нижнем грудном отделе может сохраняться ноющая боль, беспокоящая пациента, но не столь мучительная, уменьшающаяся после поворотов и разгибания туловища.

Глубокое дыхание и кашель обычно не провоцируют боли, исходящей из нижней задней зубчатой мышцы, тогда как активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, квадратной мышце поясницы и глубоких мышцах живота, при этих условиях порождают боль.

7Б. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нижняя задняя зубчатая мышца — одна из мышц спины, крайне чувствительных к растяжению при комбинированном подъеме тяжести, повороте туловища и растягивании спины. Активные миофасциальные триггерные точки в нижней задней зубчатой мышце, а также в сочетанных мышцах, появляются в ответ на ее перерастяжение. Примером может служить работа с поднятыми вверх руками, стоя на лестнице. Способствовать длительному существованию активных ТТ могут парадоксальное дыхание и неравенство длины нижних конечностей.

8Б. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

У больного может отмечаться незначительное ограничение сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника, разгибании корпуса и его ротации в сторону от пораженной мышцы.

9Б. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Напряженный узел в уплотненном пучке мышечных волокон нижней задней зубчатой мышцы очень трудно пальпировать через лежащую сверху широчайшую мышцу спины (или дифференцировать от нее) (об их анатомических взаимоотношениях см. рис. 4.25, том 2). Вместе с тем болезненность в средней части волокон, обусловленная центральной миофасциальной триггерной точкой, вполне определяема. Исключительно выраженная болезненность миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, по латеральному ее краю, выявляется достаточно легко. Локальную судорожную реакцию вызвать и зарегистрировать при поверхностной пальпации этой мышцы трудно, но вполне возможно во время проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек.

10Б. СДАВЛЕНИЕ/УЩЕМЛЕНИЕ

Ни одного случая сдавления периферического нерва этой мышцей не зарегистрировано.

11Б. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых наличием миофасциальных триггерных точек в нижней задней зубчатой мышце, следует иметь в виду заболевания почек (почечнокаменная болезнь, пиелонефрит или везикоуретеральный рефлюкс) и радикулопатию нижнего грудопоясничного отдела позвоночника. К наиболее распространенным нарушениям функции суставов, ассоциирующимся в ТТ в нижней задней зубчатой мышце, относятся простые неврологические нарушения, распространяющиеся от ТX до LII. Иногда выявляется сопутствующая депрессия или «выдыхательная» дисфункция четырех нижних ребер.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Эта проблема выходит на первый план только после успешной