Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Гораздо сложнее проблема колитов. Они тоже часто существуют долгие годы до операции. Можно ли требовать, чтобы резекция желудка, ликвидируя язвенную болезнь, кстати излечила и хронический катар толстых кишок, достигший фазы грубых морфологических изменений? Нет, хотя иногда это и удается. Но задача клиники сводится к тому, чтобы операция на желудке не ухудшила процесса в толстых кишках.

Секрет успеха и причины неудач всецело зависят от того, что было главным в страданиях больного. Случается, что хронический колит не поддается специальному диетическому режиму, потому что желудочное пищеварение расстроено долго не диагностированной язвой. Устранение последней оперативным путем окажется каузальной терапией и против колита. Но бывает и наоборот: на фоне неизлечимого тяжелого колита вдруг дополнительно выявляется дуоденальная язва. Если она явилась случайным эпизодом, то нередко возникающие после резекции временные расстройства кишечного пищеварения могут значительно ухудшить течение колита, не давая никаких новых благоприятных перспектив.

Таким образом, правильная разгадка последовательности и взаимной связи двух страданий всецело решает показания и успех операции язвы у страдающих колитом. Задача трудная и порой неразрешимая. Ввиду неуверенности в самих показаниях лучше при операциях по возможности воздерживаться от соустий типа Хофмейстер-Финстерера и заканчивать операцию по Пеан-Бильрот I.

Из 4 случаев послеоперационных энтероколитов, встреченных Петровой на 100 случаев резекций, два были упорные, с потерей веса. На 130 случаев резекции, обследованных Гордоном, в 3 случаях из семи были обнаружены явления тяжелого колита, имевшегося и до операции. Результаты последующего лечения не улучшились после устранения дуоденальных язв.

* * *

Обратимся теперь к самому трудному разделу — пептическим язвам соустья. Проблема эта рассматривалась выше довольно подробно. Здесь мы остановимся на лечении этих тяжких осложнений независимо от того, какая операция явилась причиной их возникновения.

Для того чтобы предотвратить рецидив пептической язвы, надо во всех случаях операций стремиться в максимальной степени снизить кислотность путем самых обширных гастрэктомий и возможно более полной перерезки веток блуждающих нервов вокруг кардии. Вторая наиболее надежная гарантия — это соустье маленькой желудочной культи прямо с двенадцатиперстной кишкой, будь то конец в конец или термино-латерально. Но это второе пожелание часто невозможно осуществить без слишком большого риска вследствие чрезмерных технических трудностей, вызванных сплошными плоскостными сращениями органов после первых операций и самой пептической язвой. Как то видно из нижеследующей таблицы, на 69 операций нашей первой серии (до 1936 г.) резекции удалось закончить соустьем с двенадцатиперстной кишкой только 15 раз (табл. 4).

Таблица 4

Характер вторичной операции Число случаев Число смертельных исходов Бильрот I + снятие анастомоза (в том числе 11 резекций кишки) 12 4 Бильрот I + резекция толстой кишки 3 2 Полиа, Финстерер (из них в 37 случаях резекция тощей кишки вместе с язвой) 41 3 То же + резекция толстой кишки 3 1 Снятие анастомоза 6 2 Зашивание прободений 4 —

12 смертельных исходов на 69 операций объясняются необычной тяжестью нашего материала. Сюда вошло 11 случаев острого прободения пептических язв, сопровождавшегося явлениями общего перитонита, с одним смертельным исходом. Здесь же числится и 13 случаев пептических язв, оперированных по поводу профузных кровотечений, с четырьмя смертельными исходами. Еще трое больных оперированы по поводу полных fistula gastro-jejuno-colica (одна смерть) и, наконец, еще один такой же больной с желудочно-толстокишечным свищом был оперирован после перфорации язвы и погиб от перитонита.

Итак, во всей серии смертность составляла 17,4 %. Если выделить 25 экстренных операций, произведенных при прободениях и острых кровотечениях и давших шесть смертей, т. е. 24 %, то на 44 оставшихся вмешательства, сделанных «a froid» с шестью смертельными исходами, смертность будет равна 11,1 %.

Операции эта относятся к труднейшим в техническом отношении, а больные эти часто весьма ослаблены и устали от долголетнего мучительного страдания. Особенно это относится к случаям желудочно-калового свища. Тем не менее предварительные вливания физиологического раствора в состоянии настолько поднять кровяное давление, что операции эти можно делать под спинальной анестезией 1 % раствором совкаина, обеспечивающей полную анестезию в продолжение 2½—3 часов.

Из вопросов оперативной техники отметим, что следует по возможности уклоняться от резекции толстой кишки. Даже в случаях fistulae gastro-colicae это удается иногда сделать, ограничиваясь зашиванием свищевого отверстия в поперечной кишке. Комбинированные резекции будут производиться тогда лишь в тех случаях, когда в ходе мобилизации воспалительного инфильтрата нет возможности сохранить a. colica media. Но и в случаях такой вынужденной лигатуры не следует спешить с резекцией толстой кишки, которая может оказаться все же жизнеспособной благодаря хорошо развитой аркаде, идущей от левой артериальной магистрали. Вопрос этот выяснится в течение 15–25 минут, которые можно использовать для работы на самом желудке и двенадцатиперстной кишке.

Само дно порой гигантских пептических язв, пенетрировавших в корень брыжейки, иногда над самым стволом a. colica media, мы много раз оставляли неушитым без каких-либо осложнений. Конечно, можно поставить стеклянный дренаж к самому дну этой ниши, чтобы дать выход наружу тому экссудату, который может здесь выделяться в первые дни после операции.

Вторая наша серия наблюдений до середины 1947 г. составляется, как уже указывалось, из новых 125 случаев операций пептических язв соустья. Из больных, которым была сделана обширная субтотальная резекция типа Полиа-Хофмейстер, умерло пять. Во всех этих случаях пептические язвы соустья образовались после гастроэнтеростомий.

Еще шесть гастрэктомий были сделаны больным, перенесшим раньше частичные резекции, у которых вследствие недостаточной обширности гастрэктомий развились пептические язвы. В этой группе смертей не было.