Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде

На конференции в декабре 1999 года Бервик выступил с 40-минутной речью, в которой выразил свои главные идеи по поводу провалов в американском здравоохранении. Прошли годы, а люди все еще обсуждают эту речь. Видео с этой речью распространялось как самиздат (именно так я и посмотрел ее – на скрипучей, заигранной кассете VHS – год спустя). Буклет с расшифровкой речи был разослан тысячам врачей по всей стране. Бервик – средних лет, тихий, неказистый, и он знает, как использовать свою кажущуюся заурядность себе на пользу. Он начал речь с захватывающей истории о лесном пожаре 1949 года в Монтане, загнавшем в ловушку парашютную пожарную бригаду. В панике они побежали, пытаясь вскарабкаться по склону крутизной в 76% и уйти за гребень в безопасное место. Но командир, человек по имени Уэг Додж, понимал, что их план не сработает. Поэтому он остановился, достал спички и поджег высокую сухую траву перед собой. Пламя быстро распространилось вверх по склону. Он шагнул в середину выгоревшего участка, который огонь оставил за собой, лег на землю и позвал свою бригаду присоединиться к нему. Спонтанно он изобрел то, что теперь называют «встречный пал», и позже это стало стандартной частью подготовки по пожарной безопасности в Службе лесной охраны. Однако члены его бригады то ли решили, что он сошел с ума, то ли не услышали его и пробежали мимо. В адском пламени погибли все, кроме двоих. Защищенный своим встречным палом, Додж остался практически невредим.

Как объяснил Бервик, пожарная служба была плохо организована. Люди потеряли способность мыслить слаженно, действовать сообща, осознавать, что идея, которая может спасти им жизнь, осуществима. Так происходит при плохой организации действий во время катастрофы, и то же самое, по его мнению, происходило в современном здравоохранении. Пытаясь справиться со все более усложняющимися знаниями и методами лечения, медицина терпит неудачи даже при выполнении самых простых задач. Чтобы исправить ситуацию в медицине, утверждал Бервик, нам нужно делать две вещи: оценивать себя и открыто рассказывать о том, что мы делаем. Мы должны регулярно сравнивать результаты работы врачей и больниц, рассматривая все, начиная от вероятности возникновения осложнений при операциях и заканчивая тем, как часто лекарства, заказанные для пациента, доставляются правильно и вовремя. И он настаивал, что больницы должны предоставлять пациентам полный доступ к информации. «”Никаких секретов” – это новое правило моего “встречного пала”», – сказал он. Он настаивал, что открытость будет способствовать улучшению ситуации, хотя бы даже в силу желания избежать неловкости. Благодаря открытости станет очевидно, что первостепенное значение имеют благополучие и комфорт пациентов, а не врачей. Открытость будет служить фундаментальному нравственному благу, потому что люди должны иметь возможность узнавать обо всем, что касается их жизни.

Институт Бервика получил серьезное финансирование от фонда Роберта Вуда Джонсона, чтобы выделять средства тем, кто воспользовался его идеями. И вот врачи, медсестры и социальные работники Детской больницы Цинциннати неуверенно стояли перед толпой семей пациентов в этом больничном конференц-зале, рассказывали им о том, какую плохую оценку получили результаты программы, и объявляли план по улучшению ситуации. Удивительно, но ни одна семья не вышла из программы.

«Мы думали об этом после той встречи», – сказал мне Ральф Блэквельдер. У них с женой, Трейси, восемь детей, четверо из которых имеют муковисцидоз. «Мы подумали, может, нам стоит переехать. Мы могли бы продать мой бизнес здесь и начать новый где-нибудь в другом месте. Мы рассуждали: зачем это нужно, чтобы наши дети наблюдались здесь, где лечение хуже? Я хочу, чтобы моих детей лечили самые лучшие врачи». Но их с Трейси впечатлило то, что команда сказала им правду. Никто в Детской больнице Цинциннати не прибегал к отговоркам, и было видно, что все отчаянно стремятся исправиться. Блэквельдеры знали этих людей много лет. Диетолог программы, Терри Шиндлер, сама родила ребенка, работая в программе. Пульмонолог Барбара Чайни – умная, внимательная и сердечная – отвечала на их звонки поздно вечером, пережила с их детьми ужасные кризисы, внедряла новые методы лечения, как только они становились доступны. Директор программы Джим Актон торжественно обещал, что вскоре в мире не будет лучшего лечебного центра.

Онор Пейдж была встревожена, когда увидела цифры. Как и у Блэквельдеров, у Пейджей были тесные отношения с командой в Детской больнице, но эти новости оказались проверкой их лояльности. Актон объявил о создании нескольких комитетов, которые будут работать над улучшением результатов программы. В каждый комитет, сказал он, должен входить хотя бы один родитель. Это необычно; больницы редко разрешают пациентам и их семьям участвовать в работе внутренних ревизионных комитетов. Поэтому вместо того, чтобы уйти, Онор решила записаться в комитет, контролирующий научную обоснованность лечения пациентов.

Ее комитет был озадачен тем, что результаты центра оказались не лучшими. Центр не только следовал национальным рекомендациям по лечению муковисцидоза, два врача центра участвовали в их написании. Комитет хотел посетить самые передовые центры, но никто не знал, какие именно были ведущими. Несмотря на то что в ежегодных отчетах Фонда борьбы с муковисцидозом были представлены индивидуальные результаты по каждому из 117 центров страны, никаких названий указано не было. Врачи звонили в фонд и писали электронные письма с просьбой назвать пять лучших, но безрезультатно.

Несколько месяцев спустя, в начале 2002 года, Дон Бервик посетил программу в Цинциннати. Его впечатлило искреннее желание персонала совершенствоваться и активное участие семей, но он был поражен, когда узнал, что комитет не может получить от фонда названия лучших программ. Он позвонил исполнительному вице-президенту Фонда по медицинским вопросам Престону Кэмпбеллу, но тот отреагировал с инстинктивной осторожностью. Он попытался объяснить, что центры передают свои данные добровольно. Они делали это в течение 40 лет в полной уверенности, что их данные будут храниться в тайне. Если центры утратят доверие, они могут перестать сообщать достоверную информацию, отслеживающую результаты различных методов лечения и собственную эффективность.

Кэмпбелл – осмотрительный и вдумчивый человек, детский пульмонолог, посвятивший свою карьеру пациентам с муковисцидозом. Дискуссия с Бервиком озадачила его. Фонд борьбы с муковисцидозом всегда выступал за ценность исследований; поддерживая экспериментальную науку, он помог выделить ген, ответственный за муковисцидоз, произвести два новых лекарства, одобренных для пациентов, и разработать более дюжины других лекарств, которые в настоящее время проходят испытания. Его инвестиции в отслеживание лечения пациентов позволили провести множество ценных исследований, в результате которых были разработаны новые рекомендации, более строгие стандарты сертификации, более упорядоченные подходы к лечению. Тем не менее эти исследования показали также, что разрыв в качестве лечения пациентов по-прежнему очень велик.

Через пару недель после телефонного звонка Бервика Кэмпбелл сообщил врачам Цинциннати названия пяти лучших центров. Более того, он и сам поверил в то, что дальнейшее улучшение произойдет только за счет большей прозрачности. В 2004 году фонд объявил, что будет стремиться сделать общедоступными результаты работы каждого центра. Но он настаивал, что для этого потребуется время. Лишь немногие из национальных центров лечения муковисцидоза согласились раскрыть данные о результатах своей работы.