Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде

Наконец я просто заставил себя продолжать: вслух сосчитал до трех и дернул, сначала слишком робко, затем, переборов себя, сильнее. Пациентка вскрикнула. Шуруп не двигался. Я покрутил деревяшку, и шуруп вдруг выскользнул. Крови не было. Я промыл рану так, как описывалось в разделе учебника об обработке колотых ран. Женщина обнаружила, что может ходить, хотя стопу саднило. Я предупредил ее об опасности инфицирования и о признаках, по которым его можно заметить. Ее благодарность была бесконечной и льстила мне безмерно, я чувствовал себя мышкой из сказки, вытащившей занозу у льва, и вечером отправился домой весьма воодушевленный.

В хирургии, как нигде, навык и уверенность приобретаются с опытом — с осечками и унижениями. Как и теннисисты, гобоисты или специалисты по ремонту компьютеров, мы должны практиковаться, чтобы стать мастерами своего дела. В случае с медициной, однако, есть отличие: мы практикуемся на людях.

Моя вторая попытка поставить центральный катетер прошла не лучше первой. Пациентка находилась в реанимации, смертельно больная, на аппарате искусственной вентиляции легких, и катетер был нужен, чтобы вводить сильнодействующие кардиотропные средства прямо в сердце. Она находилась под глубоким наркозом, чему я был очень рад: не запомнит, каким я оказался неумехой.

На сей раз я подготовился лучше. Валик из полотенца был между лопаток, шприц с гепарином на лотке. Я проверил результаты анализов — в норме — и озаботился пошире расстелить простыню, чтобы, если снова не услежу за проволочным направителем, он точно не коснулся нестерильной поверхности.

Тем не менее меня ждал полный провал. Я ввел иглу сначала на недостаточную глубину, затем слишком глубоко. Растерянность заставила меня забыть о робости, и я пробовал колоть под разными углами. Все впустую. На краткий миг в шприце мелькнула кровь, свидетельствуя, что я все же попал в вену. Одной рукой удерживая иглу, я стал другой снимать шприц. Однако игла сидела на нем слишком туго и, пока я возился со шприцем, выскользнула из вены. У пациентки началось кровотечение. Добрых пять минут я нажимал на это место так сильно, как только мог, но кожа вокруг прокола продолжала синеть и чернеть. Из-за гематомы установить катетер стало невозможно. Я уже хотел сдаться, но катетер был необходим, а курировавший меня ординатор — второго года практики — был настойчив в том, что я должен выполнить процедуру самостоятельно. После того как рентген показал, что я не повредил легкое, я сделал еще одну попытку с другой стороны груди, взяв новый набор для установки катетера, но снова промахнулся, и, прежде чем пациентка превратилась в подушку для иголок, мой куратор взял дело в свои руки. Впрочем, ему самому пришлось потратить немало времени и сделать два или три прокола, чтобы нащупать вену. Мне стало немного легче. Возможно, это был особенно сложный случай.

Через несколько дней, потерпев неудачу с третьим пациентом, я засомневался всерьез. То же самое: колю, колю — и все без результата. Я отступился. На этот раз ординатор, наблюдавший за мной, справился с первой попытки.

Хирурги как социальная группа склонны к своеобразному эгалитаризму. Они верят не в талант, а в опыт. Многие думают, что нужно иметь золотые руки, чтобы стать хирургом, но это неправда. Во время собеседований для включения в программы обучения хирургии меня не заставляли шить или сдавать тест на мануальную ловкость, не проверяли, твердая ли у меня рука. Необязательно даже иметь все десять пальцев. Несомненно, талант полезен. Профессора говорят, что раз в два-три года появляется по-настоящему одаренный студент — с необыкновенной легкостью осваивающий сложные манипуляции, целостно воспринимающий операционную область, предвосхищающий проблемы. Тем не менее штатные хирурги утверждают, что самое важное для них — это найти людей ответственных, трудолюбивых и достаточно упертых, чтобы упорно овладевать этим трудным делом день и ночь, долгие годы. Как сказал один профессор хирургии, если придется выбирать между доктором наук, методично клонирующим ген, и талантливым скульптором, он без колебаний отдаст предпочтение первому. Безусловно, скульптор более одарен в физическом отношении, но можно быть уверенным, что обладатель докторской степени более надежен. Хирурги убеждены, что навык можно освоить, а вот терпению не научишься. Это необычный подход к подбору кадров, но он соблюдается везде и всюду на всех уровнях, даже в лучших хирургических отделениях. Берут новичков совершенно без опыта, тратят годы на их обучение и комплектуют бóльшую часть штата собственноручно выращенными кадрами.

Это работает. Было проведено много исследований с участием элитных исполнителей (всемирно известных скрипачей, шахматных гроссмейстеров, профессиональных фигуристов, математиков и т. д.), и принципиальная разница между ними и менее успешными собратьями заключается в совокупном объеме самоотверженной практики в избранном деле. В действительности, возможно, самый главный талант — талант к практике как таковой. К. Андерс Эрикссон, когнитивный психолог и эксперт по результативности, отмечает, что наиболее важное условие, при котором присущие от рождения способности могут проявиться, — это готовность упорно обучаться{1}. Так, он обнаружил, что ведущие исполнители не любят упражняться точно так же, как и все прочие (поэтому, например, спортсмены и музыканты обычно перестают заниматься, уйдя на покой), но обладают большей, чем остальные, силой воли, чтобы трудиться несмотря ни на что.

Я вовсе не был уверен в своей силе воли. Что толку, размышлял я, продолжать пытаться ставить центральный катетер, если мне даже и близко не удается справиться с этим? Если бы я четко представлял себе, что делаю неправильно, то хотя бы знал, на чем сосредоточиться. Но я этого не представлял. Разумеется, все вокруг давали советы. Вводи иглу срезом вверх. Нет, вводи иглу срезом вниз. Продави иглу посередине. Нет, изогни иглу. Какое-то время я старался избегать этой процедуры. Вскоре, однако, подоспел очередной пациент.

Обстоятельства сложились самые неблагоприятные: был конец дня, а всю предыдущую ночь я провел на ногах. У пациента — морбидное ожирение (вес более 140 кг). Он не мог лежать горизонтально, поскольку вес груди и живота мешал ему дышать. Однако центральный катетер был ему совершенно необходим. У него серьезно инфицировалась рана, требовалось внутривенное введение антибиотиков, и никто не смог найти у него вены на руках для установки периферического катетера. Я почти не надеялся на успех, но ординатор делает то, что велено, а мне было велено попытаться поставить катетер.

Я вошел в палату. Пациент выглядел испуганным и сказал, что вряд ли пролежит на спине больше минуты, но он понимал ситуацию и был готов сделать все от него зависящее. Мы договорились, что он останется сидеть с поднятым изголовьем кровати, пока возможно. Посмотрим, как далеко мы сможем продвинуться.

Я проделал все подготовительные действия: проверил результаты анализов, разложил набор, подсунул валик из полотенца и пр. Обработал грудь пациента антисептиком и обложил простынями, пока он сидел. За мной снова наблюдала С., старший ординатор, и, когда все было готово, я попросил ее опустить изголовье кровати пациента, на лицо которого мы наложили кислородную маску. Плоть на его грудной клетке заколыхалась. Я не мог нащупать ключицу, чтобы определить правильное место для прокола, а он уже начал задыхаться и покраснел. Я взглядом спросил у С., не желает ли она взять инициативу в свои руки. Она дала мне знак продолжать. Прикинув, где находится нужное место, я заморозил его лидокаином и воткнул большую иглу. На миг мне показалось, что ее длины не хватит, но тут почувствовал, как кончик иглы скользнул под ключицу. Я протолкнул ее чуть глубже и потянул поршень. Невероятно, но шприц наполнился кровью. Мне все-таки удалось войти в вену. Я сосредоточился на том, чтобы удержать иглу на месте, не сдвинув ни на миллиметр, пока снимал шприц и вводил проводник. Проволока легко проскользнула внутрь. Пациент уже боролся за каждый вдох. Мы вернули его в сидячее положение и дали возможность перевести дыхание. Затем, уложив его еще раз, я расширил отверстие и вставил центральный катетер. «Прекрасная работа», — только и сказала С., уходя.