Мигрень - Оливер Сакс

Мы живем в становящемся все более шумным и агрессивным мире. Провоцирующие эффекты шума отчетливо выявляются при сборе анамнеза у многих страдающих мигренью больных. У некоторых больных приступ возникает, как только они слышат грохот пневматического отбойного молотка. Именно ритмика повторяющихся ударов, шумная вибрация, а не интенсивность шума являются провоцирующим приступ фактором. Сочетание высокой интенсивности звука с его ритмичностью и повторяемостью делает рок-музыку опасным провоцирующим фактором для многих больных, точно так же как подобная музыка может вызвать эпилептический припадок у предрасположенных индивидов.

Дело не в интенсивности звуков как таковой, дело не в их неприятном тембре – специфически непереносимым фактором является частота, что клинически подтверждается при регистрации ЭЭГ больных. При этом выясняется, что только определенные частоты мелькания световых вспышек или следования шумовых ударов нарушают волновую активность головного мозга, приводя сначала к ее синхронизации со стимулом, а затем к разряду пароксизмальной тяжелой мозговой реакции.

Разительным контрастом в этом отношении являются мелодичные, воистину музыкальные стимулы, которые быстро восстанавливают неизменность и правильную ритмичность волновой активности – как клинически, так и на ЭЭГ. Мы отчетливо видим, насколько патогенна вызывающая приступы мигрени неправильная антимузыка; в то же время правильная, настоящая музыка успокаивает и немедленно восстанавливает здоровье головного мозга. Этот поразительный фундаментальный эффект вызывает в памяти остроумный афоризм Новалиса: «Каждая болезнь – это музыкальная проблема, а каждое исцеление – музыкальное решение».

Такой же ответ – сначала «синхронизация», а потом «разряд» (если воспользоваться терминологией ЭЭГ) – могут спровоцировать и тактильные стимулы. Превосходный пример приведен в главе 3 (история болезни № 75), где приступы мигрени провоцировались вибрацией мотоцикла.

Мигрень, провоцируемая искажениями в поле зрения

Точно так же как мигрень можно вызвать необычными ритмами и возмущениями во времени, ее приступы может спровоцировать причудливая симметрия или асимметрия в пространстве. Следующая история, рассказанная одаренным наблюдателем (история болезни № 90), указывает на необычную пространственную чувствительность и уязвимость некоторых больных:

Некоторые из моих приступов начинаются с нарушений в поле зрения, и точно так же приступ может быть спровоцирован неожиданными поворотами и странностями, попадающими в поле зрения. Например, криво сидящее на человеке пальто из-за неправильно застегнутой пуговицы. Пальто сидит криво, и это вызывает у меня странное раздражение. По истечении некоторого времени эта неправильность превращается в искривление самого поля зрения, запускает в нем локальное искажение, которое начинает расширяться и постепенно захватывает большую часть поля зрения. Такая же неправильность может быть и в чьем-нибудь лице – тик, гримаса или спазм, – то есть возникает какая-то асимметрия. Однажды у меня развился приступ, когда я увидел человека с параличом Белла. Само восприятие может быть мгновенным, но нарушение в поле зрения длится несколько минут.

Клее говорит о странных формах «метаморфопсии» – искажении контуров, эксцентричных смещениях предметов в поле зрения, микропсии, макропсии и тому подобном, – имеющей место при тяжелых мигренозных аурах. Правда, Клее не обсуждает индукцию зрительных аур, которая происходит у некоторых больных при виде измененных или странных предметов. Больной мигренью – как художник – может быть восприимчив к любым «трансформациям», деформациям и отклонениям наружности вещей от ожидаемой. Эти воспринятые искаженные образы индуцируют распространение в поле зрения топологической деформации, образуют, как в случае Эшера, целый мир странных и необычных искажений. Как только больной начинает это понимать, у него исчезают смущение и страх, а искажения – как у Эшера – могут стать источником творческого вдохновения.

Прочие формы провоцируемой внешними факторами мигрени

Мы ни в коем случае не исчерпали весь список причин и обстоятельств, способных вызвать приступ мигрени, но есть значительные трудности в отнесении оставшихся причин к тем или иным категориям. Нам осталось рассмотреть следующие формы: мигрень и ее связь с пищей и расстройствами пищеварения; мигрень и ее связь с регулярностью опорожнения кишечника, особенно с запорами; мигрень и ее связь с менструальным циклом и гормональным фоном; мигрень и ее связь с аллергией. Мы закончим главу кратким упоминанием о «симпатической» мигрени в ее отношении к упомянутым сопутствующим факторам и некоторые особенности таких приступов.

Еда, мигрень и желудок

Значительная часть больных, плохо себя чувствующих (страдающих «желчными» приступами или диспепсией) до или во время приступа мигрени, приписывают его возникновение тому, что «я съел что-то не то». Говоря так, эти больные, сами того не зная, следуют давней клинической традиции. Ее можно подтвердить следующей довольно длинной цитатой из «Трактата» Тиссо:

«…Все больные жалуются, что при приближении приступа они ощущают какое-то неприятное чувство в желудке. Больные думают, что, когда они берегут желудок, приступы возникают не так часто, но если они принимают пищу, раздражающую желудок, то и приступы посещают их чаще и становятся тяжелее.

Люди, страдающие мигренью и желудочными расстройствами, чувствуют, что мигрень становится легче, когда успокаивается желудок… Почти всегда, когда желудок извергает свое содержимое, приступ прекращается…»

Выводы Тиссо мы прибережем до конца главы. В некоторых его клинических наблюдениях не приходится сомневаться; трудности возникают при интерпретации этих наблюдений. То, что желудочные расстройства часто сочетаются с мигренью или головной болью, еще не доказывает, что желудочное заболевание является их причиной.

Споры по этому вопросу могут (и в прошлом так и было) продолжаться бесконечно. Лично я считаю, что сопутствующее или предшествующее «раздражение желудка» является интегральной частью цельной клинической картины мигрени. Более того, поскольку я не могу опровергнуть наблюдения больного, утверждающего, что его приступы неизменно случаются после того, как он съест ломоть ветчины или плитку шоколада, постольку мне приходится признать, что интерпретация данного случая весьма затруднительна. Я не убежден, что возникновение приступа мигрени можно приписать какой-либо специфической чувствительности к определенной пище, и поэтому заподозрю в этой ситуации формирование патологического условного рефлекса.

«Синдром китайского ресторана» и другие проявления мигрени, обусловленной приемом пищи

Наука продвинулась вперед с момента выхода в свет первого издания этой книги, и теперь стало ясно, что специфические пищевые реакции действительно возможны и что в таких случаях у приступов мигрени можно выявить четко очерченный биохимический механизм.

Весьма популярным стал диагноз «синдром китайского ресторана» (как это ни печально для китайских ресторанов!). У многих людей – и среди них значительную долю составляют больные мигренью – возникает патологическая реакция на китайские блюда. В легких случаях это просто чувство недомогания, небольшой озноб, бледность, урчание в животе и тошнота; в более тяжелых случаях может наблюдаться полное изнеможение на фоне выраженных висцеральных и сосудистых расстройств (включая типичную сосудистую головную боль), спутанного и даже помраченного сознания и значительной дурноты, а иногда и настоящего обморока. Очевидно, что такие реакции укладываются в клиническую картину пограничных мигренозных состояний, напоминая «мигреноидные реакции», вазовагальные приступы, отравление нитритами и так далее. Все это было описано в главе 2. Ясно, что в данном случае мы наблюдаем парасимпатический или «ваготонический» ответ – к которому особенно предрасположены больные мигренью. Такие приступы провоцирует (к счастью!) не каждое китайское блюдо – и потребовалось несколько лет, чтобы понять, что речь действительно идет о синдроме, ибо случается он нечасто и отличается непредсказуемостью. Потребовалось еще несколько лет для того, чтобы выявить болезнетворный фактор. Им оказался однозамещенный глутамат натрия, вещество, которое широко применяют в кулинарии как усилитель вкуса, и отнюдь не только в китайских ресторанах. Однозамещенный глутамат натрия на самом деле не является «натуральным» – его добавляют даже в соевый соус. Так же как со многими другими потенциально токсичными добавками, возник определенный конфликт интересов, ибо ОГН является уникальным усилителем вкуса, а большинство людей вполне удовлетворительно его переносят. Однако по мере осознания вредности этой добавки ее применение сократилось и теперь ее используют намного реже, чем до описания синдрома десять лет назад.