Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер - Аркадий Верткин

Патофизиология

Повреждения мочевого пузыря возникают из-за резкого повышения внутрипузырного давления вследствие удара или при синдроме сдавления, а также вследствие повреждения его отломками лобковых костей при переломе таза.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие/отсутствие гипотонии и тахикардии.

• Узнайте у пациента о повреждении тазовой области, при каких обстоятельствах была получена травма, есть ли трудности при мочеиспускании.

Диагностика повреждений мочевого пузыря основана на клинических проявлениях и на данных ретроградной цистографии, которая производится в различных проекциях после введения в мочевой пузырь по катетеру не менее 200 – 300 мл рентгеноконтрастного вещества, а также после опорожнения мочевого пузыря от контрастной жидкости. При этом выявляется затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. На рентгенограммах после опорожнения пузыря можно обнаружить остатки контрастного вещества в паравезикальном пространстве или в брюшной полости. Резаные и огнестрельные повреждения мочевого пузыря диагностируются на основании локализации ранения, вытекания мочи из раны, а также дизурических явлений и гематурии. Окончательный диагноз устанавливается также путем ретроградной цистографии.

Первая помощь

• Подготовьте пациента к УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, а также ретроградной цистографии для подтверждения диагноза.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

Лечение внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря только оперативное. При внутрибрюшинном разрыве во время лапаротомии ушивается рана мочевого пузыря, санируется брюшная полость, а моча из пузыря отводится путем наложения эпицистостомы у мужчин или уретральным катетером у женщин. При небольшом внебрюшинном разрыве и отсутствии признаков гнойного воспаления таза мочевой пузырь как у женщин, так и у мужчин дренируется уретральным катетером на 10 – 14 дней на фоне антибиотикотерапии. При значительном внебрюшинном разрыве рана пузыря ушивается рассасывающимися швами и производится цистостомия у мужчин или дренирование мочевого пузыря катетером у женщин. При наличии нагноения клетчатки таза оперативное вмешательство заканчивается обязательным дренированием паравезикального пространства, по Буяльскому, через запирательное отверстие или через промежность.

• Введите внутривенно жидкости, кровезаменители, анальгетики, антибиотики для профилактики перитонита и предотвращения инфицирования мочевых путей.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте показатели жизненно важных параметров пациента.

• Следите за состоянием мочевого катетера и/или надлобкового мочепузырного дренажа.

• По анализам мочи и крови следите за состоянием работы почек.

Превентивные меры

Следует избегать ситуаций, способных привести к травме таза и нижних отделов живота.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода).

Патофизиология

Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки плаценты: гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии и многоплодии, крупном плоде, короткая пуповина, травмы живота (падение, автомобильная авария).

Основное значение в этиологии данной патологии придают сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения. Они возникают при общих заболеваниях беременной (например, пиелонефрит, гипертоническая болезнь) и осложнениях беременности (например, при гестозе). При васкулопатии отмечаются повышенная проницаемость и ломкость капилляров, множественные инфаркты и тромбозы в плаценте. Нарушение связи плаценты со стенкой матки ведет к образованию ретроплацентарной гематомы и дальнейшему отделению плаценты от стенки матки. При отслойке плаценты в центральной ее части гематома может достигать значительных размеров при отсутствии признаков наружного кровотечения. В тяжелых случаях наблюдаются имбибиция кровью и кровоизлияния во всех слоях стенки матки до брюшины, в придатках матки и околоматочной клетчатке.

• При отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей, т.е. возникает наружное кровотечение.

• Клинически различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и отслойка плаценты может быть выявлена только при ультразвуковом исследовании или после родов при обнаружении на материнской поверхности плаценты небольшого вдавления, заполненного темными сгустками крови.

• При среднетяжелой форме патологии появляются боли в животе и незначительные кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Наружное кровотечение может отсутствовать. При пальпации выявляют несколько напряженную матку, иногда отмечается умеренная локальная болезненность. Аускультативно определяются нарушения сердечной деятельности плода, свидетельствующие о его гипоксии. При тяжелой форме возникают сильные распирающие боли в животе, головокружение, резкая слабость, иногда наступает обморочное состояние, отмечаются бледность кожи, тахикардия, слабое наполнение пульса, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения в умеренном количестве. Матка резко напряжена, асимметрична, с одной ее стороны определяется болезненное при пальпации выпячивание. Пальпация частей плода затруднена, сердцебиение плода не выслушивается. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование матки, при котором можно определить локализацию плаценты, выявить и измерить участок ее отслойки.

Тяжесть состояния зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.

Первичный осмотр

• Оцените степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса и дыхания, АД.

• Оцените изменения формы матки, определите ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.

• Выслушайте сердцебиение плода.