Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

К этому же времени, к окончанию наших описанных выше экспериментальных исследований, учитывая данные результатов ваготомии и хирургов, применявших их для лечения язвенной болезни, мы окончательно утвердились в своем ранее высказывавшемся мнении, что ваготомия не может быть операцией выбора при лечении язвенной болезни.

Оценку результатов вновь предлагаемых методов оперативного лечения язвенной болезни придется давать исходя из тех, которые в настоящее время вполне определились при операциях типичных субтотальных гастрэктомий.

Достижения эти дались нелегко и пришли далеко не сразу. Пути исканий оказались долгими и довольно трудными.

Субтотальные гастрэктомии остаются методом выбора не только для очень многих, но безусловно для большинства случаев язвенной болезни (для всех язв желудочной локализации, дуоденальных, осложненных стриктурами и большой деформацией луковицы, глубоких, пенетрирующих, т. е. грозящих грубой деформацией в случае своего заживления, активно кровоточащих и прободных). При перечисленных показаниях операции ваготомии или нецелесообразны, или противопоказаны.

Наконец, как уже указывалось, результаты гастрэктомии должны служить тем строгим мерилом, по отношению к которому будут оцениваться методы лечения язвенной болезни, оперативного или консервативного, которым суждено прийти в будущем.

Зато мы признаем положительную роль ваготомии для таких тяжелых случаев, как послеоперационные пептические язвы соустья, развившиеся после обширных резекций желудка. Однако успехи ваготомии в подобных случаях заставляют сделать еще один очень важный теоретический и практический вывод, а именно: неустраненная психическая фаза секреции у некоторых больных может служить причиной развития пептической язвы соустья даже после обширной резекции, т. е. надежного выключения второй, химической, фазы желудочной секреции. А практически это понуждает нас делать субкардиальные ваготомии систематически при каждой типической резекции у молодых больных с дуоденальными язвами / и особо высокой кислотностью.

Мы это делаем уже много лет и может быть именно поэтому не наблюдаем пептических язв соустья после резекций, произведенных в наших клиниках. Сами же ваготомии при этом не могут вызвать ни желудочных атоний, ни сопровождающего их поноса, ибо после обширных резекций и широкого соустья эвакуация из маленькой желудочной культи в полной мере обеспечена.

Существует мало пограничных вопросов, где взаимное понимание хирургов и терапевтов достигалось бы с таким трудом, как в проблеме лечения острых желудочных кровотечений. Разногласия касаются таких, казалось бы, неоспоримых данных, как смертность от профузных кровопотерь. Что может быть проще и убедительнее, чем подсчет числа умерших и выживших после тяжелых желудочных кровотечений?

Тем не менее статистики различных авторов чрезвычайно расходятся, а между тем в мотивировке и выборе активной или пассивной тактики лечения представители различных школ и взглядов базируются больше всего на статистике смертности. Оживленная, порой даже горячая литературная дискуссия ведется уже около 20 лет во всех странах.

Мы должны коснуться некоторых из опубликованных работ, дабы подчеркнуть причины разногласий и совершенно ясно высказать не только нашу точку зрения, но, главное, точно охарактеризовать тот контингент больных с профузными желудочными кровотечениями, о которых будет говориться ниже.

Дискуссия началась с того, что в период 1933–1935 гг. Финстерер и Гордон-Тейлор высказались за активное оперативное лечение. В ту же пору вопрос этот стоял главным в программе конгресса французских хирургов. Почти одновременно с этим появились первые публикации Мейленграхта из Копенгагена об обильном кормлении как методе лечения в самый разгар острого кровотечения. Будучи противоположными по своей тактике, точки зрения упомянутых хирургов и Мейленграхта были одинаково революционными при, казалось, установившихся консервативных взглядах, господствовавших среди терапевтов и большинства хирургов. Сам Мейленграхт в 1937 г. писал: «Итак, принципиально и практически мы делаем как раз противоположное тому, что мы делали прежде».

Вскоре с горячим возражением выступил Артур Херст и его единомышленник лондонский терапевт Райл. Оба энергично протестовали против активного вмешательства, будь то хирургическое или диететическое. Они заявляли, что в ряде статей, недавно появившихся в британских журналах, опасность кровотечений слишком преувеличена и что вообще больничные отчеты непригодны для правильных заключений. «Истинная смертность от язвенных кровотечений, — писали они, — может быть выявлена только по точным статистикам общей практики. Госпитальные статистики ошибочны, ибо только больных с наиболее серьезными кровотечениями направляют в больницы, а их тяжесть часто значительно углуб-. ляется возбуждением и беспокойством при транспортировке из дома».

«В нашей частной практике, — писали Херст и Райл, — мы никогда не видели оснований для пессимизма по поводу кровотечений, и мы знаем, что большинство терапевтов с обширным опытом разделяет этот оптимизм». Херст считал, что «1,5 % есть цифра смертности, ближайшая к истинной смертности от этой причины» на все 586 случаев язв, консультированных в New Lodge Clinic. Точно так же и Райл на 754 случая язв с 10 смертельными исходами от кровотечений исчислял смертность в 1,6 % на все кровоточившие язвы, в 2,6 % на все тяжелые кровотечения и в 0,5 % на все число язв. Эта низкая смертность заставила Херста и Райла настойчиво рекомендовать старые методы лечения: покой, голод, морфин, клизмы из солевого раствора, железо и энергично возражать против необоснованных новшеств, как-то: активное кормление, трансфузии крови, a тем более хирургические операции.

В том же 1937 г. Блекфорд (J. M. Blackford) из Сиэттля чрезвычайно ярко показал поразительную диспропорцию смертности от кровотечений в зависимости от различия статистических материалов, по которым отдельные авторы исчисляли процент смертности. Сам Блекфорд взял на себя труд составить три отдельных отчета: 1) по большому поликлиническому материалу, 2) по хирургическому отделению городской больницы и 3) по официальной городской статистике Сиэттля за те же два года. В поликлиниках отмечено 916 язв желудка на 65 000 больных, т. е. 1,4 %. Процент же смертельных кровотечений составляет только 0,1. «Эти данные, — писал Блекфорд, — объясняют факт, почему многие деятельные терапевты никогда не видали смертельных язвенных кровотечений и потому думают, что смертность должна быть очень низкой».

Так и получается иногда. Джон Борер (John Bohrer) сообщает о 14 смертельных исходах на 80 случаев тяжелых кровотечений, наблюдавшихся за 10 лет в Knickerbocker Hospital в Нью-Йорке. Это составляет 17,5 %. Но больных с кровоточащими язвами за этот срок поступило 182, а всех больных язвенной болезнью было госпитализировано 456. Если же исчислить смертность от желудочных кровотечений на 40 325 больных, поступивших за эти 10 лет, то один смертельный исход придется на 3100 больных.

А если так считать, то в Virginia Mason Hospital за 20 лет одна смерть от желудочного кровотечения придется на каждые 10 000 больных, тогда как при кровоточащих язвах смертность исчисляется 15 %.