Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Роберт Нисбет

Ортодоксия в хирургии подобна ортодоксии в любой иной области разума — …почти что религия.

Джеффри Кейнс

Значит, мне сделали мастэктомию напрасно?

Роуз Кашнер

Фарберу повезло жить в правильное время, но, пожалуй, еще больше повезло в правильное время умереть. Год его смерти — 1973-й — ознаменовал начало периода разброда и шатания в истории онкологии. Теории пошатнулись, поиски лекарств зашли в тупик, испытания захирели, а академические собрания выродились в сплошные междоусобные свары. Радиотерапевты, химиотерапевты и хирурги ожесточенно сражались за власть и информацию. Казалось, война с раком превратилась в войну внутри рака.

Развал начался с самого центра онкологии. Радикальная хирургия, любимое наследие Холстеда, в 1950–1960-е годы пережила настоящий бум. На хирургических конференциях по всему свету преемники Холстеда — влиятельные и громогласные хирурги вроде Кашмана Хаагенсена и Джерома Урбена — во всеуслышание заявляли, что превзошли великого мастера в радикализме. «Поведя атаку на карциному груди, — писал Хаагенсен в 1956 году, — я исходил из фундаментального принципа, что заболевание даже на ранней стадии — враг до того зловещий, что мой долг состоит в том, чтобы выполнить операцию настолько радикальную… насколько позволяет анатомия».

Таким образом радикальная мастэктомия превратилась в «суперрадикальную», а потом и в «ультрарадикальную» — в высшей степени отвратительную и обезображивающую процедуру, в ходе которой хирурги удаляли молочные железы, грудные мышцы, подмышечные лимфатические узлы, грудную стенку, а иной раз ребра, часть грудины и ключицы, а также лимфатические узлы, расположенные в грудной клетке.

Холстед тем временем вознесся до уровня святого покровителя раковой хирургии, божества, парящего над своей всеобъемлющей «теорией» рака. Обладая поистине шекспировским чутьем на звонкую фразу, он назвал ее «центробежной теорией». Основная идея состояла в том, что рак имеет тенденцию распространяться по телу из единого центра — все расширяющейся спиралью, точно злокачественный водоворот. Рак молочной железы, постулировал Холстед, бросается из груди в подмышечные лимфатические узлы (опять же ударившись в поэзию, он назвал эти лимоузлы «сторожевыми»), а оттуда злокозненно отправляется с кровью в печень, легкие и кости. А значит, задача хирурга состоит в том, чтобы остановить это центробежное движение, вырезав из тела каждый кусочек пораженной плоти — образно говоря, поймать и уничтожить набирающее обороты колесо. Поэтому лечить ранние стадии рака молочной железы надо решительно и агрессивно. Чем больше удалит хирург, тем вероятнее исцеление.

Для пациенток это маниакальное рвение стало своеобразной терапией. Женщины с восторженным благоговением писали своим хирургам, умоляя не жалеть усилий, как будто операция была анагогическим ритуалом, мгновенно избавляющим от рака и возносящим к полному здоровью. Хаагенсен превратился из хирурга в шамана. «Без сомнения, — писал он о своих пациентках, — они в какой-то степени перекладывают груз (недуга) на меня». Другой хирург вспоминал — скорее обескураживающе, — что иной раз «оперировал рак молочной железы единственно ради морального эффекта». Он же в частном письме высказывал такое мнение: «Я не отчаиваюсь и надеюсь, что в будущем карциному все же научатся лечить, но притом глубоко уверен: это благословенное исцеление придет не от ножа хирурга».

Возможно, стараниями Холстеда целое поколение американских хирургов и поверило в «благословенное исцеление» посредством скальпеля. Однако по мере удаления от Балтимора сила центробежной теории словно бы утихала: Джеффри Кейнс, молодой врач из лондонской больницы Святого Варфоломея, вовсе не разделял всеобщей святой уверенности.

В августе 1924 года Кейнс обследовал больную с раком молочной железы — хрупкую изнуренную сорокасемилетнюю женщину с изъязвленной опухолью в груди. В Балтиморе или Нью-Йорке такую пациентку немедленно подвергли бы самой радикальной мастэктомии. Однако Кейнс посчитал, что она слишком слаба и вряд ли перенесет операцию. Поэтому он предпочел более консервативные методы. Памятуя, что такие радиотерапевты, как Эмиль Груббе, продемонстрировали эффективность облучения в лечении рака молочной железы, Кейнс вшил в грудь пациентки пятьдесят миллиграммов радия и принялся наблюдать за эффектом воздействия, надеясь, что это по меньшей мере послужит паллиативом и облегчит симптомы. Однако, к своему изумлению, хирург обнаружил заметное улучшение. «Язва быстро зажила, — писал он, — и вся опухолевая масса уменьшилась, стала мягче и не такой жесткой». Опухоль уменьшалась так быстро, что Кейнс счел, что, возможно, сумеет удалить ее путем не слишком радикальной операции.

Ободренный успехом, в период между 1924 и 1928 годами он испробовал новые варианты этой стратегии. Самым удачным из них оказалось аккуратное сочетание хирургии и облучения, причем и то, и другое в относительно щадящем объеме. Кейнс удалял злокачественные опухоли местно (то есть не прибегая к радикальной или ультрарадикальной хирургии). После операции наставал черед облучения. Никакого выдирания узлов, выпиливания ключиц, никаких шести-восьмичасовых копаний в теле больной. Ничего радикального — но тем не менее Кейнс и его коллеги раз за разом убеждались: при их методе частота рецидивов по меньшей мере сравнима с результатами Нью-Йорка и Балтимора — причем достигается без калечения больных безжалостными методами радикальной хирургии.

В 1924 году в отчете (скорее, технического характера) своему отделению Кейнс суммировал опыт сочетания местной хирургии с облучением. Для некоторых случаев рака молочной железы, писал он, по английскому обыкновению, слегка приуменьшая значимость своих данных, «не обязательно требуется более масштабная операция помимо местного удаления опухоли». Фраза, выстроенная осторожно, с тщательной, почти хирургической точностью, значила невероятно много. Если местная хирургия дает такой же результат, что и радикальная, то выходит, центробежную теорию пора пересматривать. Кейнс застенчиво — булавочным уколом — объявил войну радикальной хирургии.

Однако американские последователи Холстеда смеялись над всеми усилиями Кейнса. Они нанесли ответный удар, дав его методике название «шишкоэктомия» — низкопробная шутка, своего рода карикатура, где хирург в белом халате извлекает из тела пациента какой-нибудь орган, именуя его шишкой. Подавляющее большинство американских хирургов игнорировали теорию и операции Кейнса. В Европе он снискал себе кратковременную славу во время Первой мировой войны как первопроходец в области переливания крови — но его вызов радикальной хирургии был предан забвению.

Наверное, американские хирурги так и не вспомнили бы о нем, когда б не череда судьбоносных событий. В 1953 году коллега Кейнса по больнице Святого Варфоломея, посетивший Кливлендскую клиническую больницу в штате Огайо, прочел там лекцию по истории лечения рака молочной железы, сделав особый упор на наблюдения Кейнса по поводу щадящей хирургии. В тот вечер среди слушателей присутствовал молодой хирург по имени Джордж Барни Крайл. Крайл и Кейнс никогда не встречались лично, но их связывала причудливая нить интеллектуальных заимствований. Отец Крайла, Джордж Крайл-старший, был пионером переливания крови в Америке и написал на эту тему популярное пособие. Во время Первой мировой войны Кейнс учился переливать кровь при помощи стерильных стеклянных сосудов — аппарата, в изобретении которого принял участие и Крайл-старший.