Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова

Несмотря на то что традиционно АГ принято считать заболеванием пожилых людей, а физические нагрузки рассматривать как действенную профилактическую меру по снижению артериального давления (АД), распространенность этого заболевания среди спортсменов достаточна велика.

Распространенность АГ среди взрослого населения планеты по разным оценкам составляет сегодня от 25 % (Niebauer J. et al., 2018) до 30–45 % (Unger T. et al., 2020). По данным Европейского руководства по спортивной кардиологии (Pellicia A. et al., 2019), распространенность артериальной гипертензии в 2000 году в мире оценивалась в 26 % взрослого населения, а по прогнозам на 2025 г. она достигнет 29 % и затронет 1,5 млрд чел. в мире.

В России распространенность АГ среди мужчин в возрасте 25–65 лет несколько выше общемировых показателей – в некоторых регионах она достигает 47 %; тогда как среди женщин – около 40 % (исследование ЭССЕ-РФ, 2014). При этом только 50 % россиян с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все (Александров, А. А. с соавт., 2020).

Согласно российским клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020 г.), артериальная гипертензия – это синдром повышения систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст. Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (т. н. симптоматических АГ). При этом под вторичной (симптоматической) принято понимать АГ, обусловленную известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства. Согласно российским рекомендациям, оптимальным считается САД менее 120 мм рт. ст. и ДАД менее 80 мм рт. ст., что соответствует международным рекомендациям, опубликованным в июне 2020 г. Международным обществом по артериальной гипертензии (ISH) (Unger T. et al., 2020).

В таблице 19 представлена классификация уровней АД, предложенная Европейским обществом по артериальной гипертензии и Европейским обществом кардиологов и рекомендуемая Секцией спортивной кардиологии Европейской ассоциации профилактической кардиологии в качестве референтных значений при решении вопроса о допуске спортсменов с артериальной гипертензией к тренировкам и соревнованиям (Niebauer J., 2018).

Таблица 19

Классификация уровней артериального давления

В соответствии с международными и национальными рекомендациями 2020 г. к критериям АГ относятся: офисное САД≥140 и/или ДАД≥90 мм рт. ст., измеренные несколько раз.

К основным диагностическим методам исследования при ГБ относятся: 12-канальная ЭКГ, исследование натрия, калия, глюкозы, креатинина, липидного профиля сыворотки крови, общего анализа мочи и расчетной скорости клубочковой фильтрации (т. н. «основной диагностический подход»). Другие тесты проводятся по показаниям при подозрении на повреждение органов или вторичную гипертензию («оптимальный диагностический подход») (Unger T. et al., 2020).

Этиология АГ в настоящее время остается не до конца выясненной. При этом выявлен ряд факторов, связанных с повышением АД: возраст, наследственная предрасположенность, избыточная масса тела и ожирение. Эпидемиологические исследования показали, что около 30 % вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами. Повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ (Unger T. et al., 2020). К другим факторам относятся: избыточное потребление натрия (пищевая соль более 5 г/день), злоупотребление алкоголем, гиподинамия.

Показано, что стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей: повышением общего периферического сосудистого сопротивления, увеличением сердечного выброса и объема циркулирующей крови. Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования АГ являются: активация симпатоадреналовой системы; нарушение мембранного транспорта различных катионов (Nа+, Са2+, К+); дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина, тромбоксана, серотонина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, оксида азота, простациклина и др.); структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в т. ч. вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления; повышение жесткости сосудов. Все перечисленные факторы имеют отношение к развитию АГ у спортсменов, а ряд из них – непосредственно связаны со спортивной деятельностью.

Многие пациенты с повышенным АД могут не иметь никаких жалоб. Основные симптомы заболевания (головные боли, носовые кровотечения, одышка, боль в груди, головокружение, отеки, расстройство зрения, ощущение жара, потливость, приливы), встречающиеся при АГ, неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях и состояниях (Александров А. А. с соавт., 2020).

Эпидемиологические исследования показали обратную зависимость между физической активностью и уровнем артериального давления, доказывая, что как аэробные, так и силовые упражнения снижают систолическое и диастолическое АД. Поэтому Европейское общество кардиологов (ESC) и Американская ассоциация сердца (AHA) рекомендуют физические упражнения для профилактики и терапии АГ (Berge H. M. et al., 2015).

Сегодня доказано, что регулярные умеренные физические нагрузки являются одной из действенных мер снижения АД среди населения в среднем на 4–9 мм рт. ст. (Chobanian A. V. et al., 2003; Садыкова Д. И. с соавт., 2012). Этот вопрос был изучен в многочисленных исследованиях, детально проанализированных в синопсисе «Физические нагрузки и артериальная гипертензия» (англ. – «Exercise and Hypertension»), который был выпущен Американской коллегией спортивной науки в 2004 г. (Pescatello L. M. et al., 2004). Механизмы, приводящие к длительному снижению артериального давления в основном связаны с улучшением структуры и функции периферических сосудов (Mountjoy M. et al., 2014).

В последние годы было также показано, что гипотензивный эффект физических нагрузок более заметен у тех, кто был физически активен до болезни и не принимал антигипертензивных препаратов (Carpio-Rivera E. et al., 2016).

Европейский консенсус по артериальной гипертензии у спортсменов 2018 г. рекомендует пациентам с АГ не менее 30 мин умеренно интенсивных, предпочтительно (но не исключительно) аэробных упражнений 5–7 дней в неделю. В тренировки пациентов с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском, по данным консенсуса, могут включаться пиковые интервальные высокоинтенсивные упражнения (Niebauer J. et al., 2018).