Жизнь после антибиотиков. Чем нам грозит устойчивость бактерий к антибиотикам и нарушение микрофлоры - Мартин Блейзер

Антибиотик, который принимала Пегги, уничтожил их. C. diff быстро размножилась и ослабила стенку кишечника. Содержимое фекалий просочилось через нее в области, где обычно не бывает бактерий. Начался сепсис, поднялась очень высокая температура. По иронии судьбы, для борьбы с ним вновь использовали антибиотики. Когда этого оказалось недостаточно, врачи в отчаянии сделали операцию, удалив большую часть пораженной толстой кишки. Несмотря на героические усилия, Пегги умерла в госпитале – всего через неделю после начала болезни и через две после посещения стоматолога. Как могла такая активная, здоровая, энергичная женщина так быстро сгореть?

Мы знаем о диарее, связанной с антибиотиками, более пятидесяти лет, хотя лишь в конце 70-х обнаружилось, что основной ее причиной является C. dif.

В большинстве случаев болезнь проявляется у госпитализированных пациентов. Это вполне логично, потому что они часто проходят интенсивное лечение медикаментами. Более того, бактерии размножаются спорами, которые могут приземляться на любой поверхности или парить в воздухе. Таким образом, госпитали, переполненные пациентами, могут быть сильно загрязнены. Анализы показывают, что там часто циркулирует один штамм бактерии, но может и сразу несколько. Тем не менее даже единственного курса нужного антибиотика достаточно, чтобы подавить инфекцию у многих пациентов.

Но примерно для трети единственного курса оказывается недостаточно: случаются рецидивы. А после нового лечения – новые рецидивы. Такое может происходить до тридцати раз. Иногда процесс настолько подрывает силы пациента, что он просто не выдерживает и умирает. К счастью, недавно нашли новое решение проблемы.

Нетрудно понять, почему это происходит так часто. Пока кишечная экосистема человека нарушена антибиотиками, всегда есть шанс, что быстроразмножающиеся организмы снова переживут расцвет. Делу не помогает и лечение медикаментами. Более удивительным кажется как раз то, что у двух третей рецидива не наблюдается.

В 90-е годы, когда инфекционный контроль в госпиталях улучшился, в частности, медсестры и врачи стали чаще мыть руки, уборщики – чаще мыть полы, а пациентов с острой диареей начали изолировать, количество C. diff-инфекций уменьшилось. Но полностью от проблемы избавиться не удалось.

За прошедшие десять лет многое изменилось. Пациенты, которых привозят в госпитали, стали в среднем страдать от более тяжелых болезней. Химиотерапия чаще заканчивается успешно, но у нее теперь больше побочных эффектов. Пациенты переживают более сложные операции, но дольше восстанавливаются. Трансплантация органов спасает жизни, но требует приема иммуносупрессантов, что делает людей уязвимее для инфекций. То есть с каждым днем пациентам в больницах прописывают все больше лекарств, в том числе средств, подавляющих кислотность желудка и подвижность кишечника, и конечно же больше антибиотиков, нередко сразу нескольких видов, последовательно или одновременно.

В недавнем исследовании почти двух миллионов{181} госпитализированных взрослых рассматривали использование пятидесяти самых популярных антибактериальных средств. Обнаружилось, что на каждую тысячу человеко-часов в больницах приходится в среднем по 776 часов терапии. Сюда входят и нормальные процедуры вроде запланированных курсов лечения и переливания крови, при которых антибиотики обычно не используются. Огромная нагрузка со стороны медикаментов не могла не оказать заметного воздействия на наш коллективный микробиом.

C. diff-инфекции тоже стали тяжелее – больше людей умирает. Что произошло? Анализы показывают изменение штаммов. В спирали ДНК перед геном производства токсина исчез небольшой сегмент. В результате штаммы начали выделять больше токсина, соответственно, эффект разрушительнее.

Еще интереснее для меня то, что у разных штаммов C. diff делеции расположены в разных местах, но все они приводят к повышенному производству токсина{182}. Для биолога это значит, что на бактерии оказывается сильнейшее давление, приводящее к отбору в пользу гипертоксигенных штаммов. То, что в одно и то же время появилось сразу несколько клонов с похожими функциями, говорит о неких схожих переменах в их окружающей среде. Эти высокотоксичные клоны наблюдаются в Европе и Северной Америке. Это свидетельство того, что одним из факторов может быть обстановка в госпиталях, характерная для развитых стран.

Мы не предвидели одной вещи: как быстро C. dif-инфекции распространятся среди населения: заболевают и люди вроде Пегги Лиллис, никогда не лежавшие в больницах; некоторые умирают. Микроорганизм сбежал из госпиталей, словно лев из зоопарка, и теперь разгуливает на свободе. Те же самые клоны через пассажиров самолетов перебрались на другие континенты и стали орудовать там – паспорта для этого не нужны. В США каждый год в больницы попадают до 250 000 пациентов с C. dif, которую они подхватили либо в прошлый визит в больницу, либо дома; 14 000 из них умирают.

То же самое произошло и с МРЗС, сопротивляющейся антибиотикам стафилококковой инфекцией, поразившей, как вы помните из предыдущих глав, в том числе двух футболистов. Двадцать лет назад эта болезнь встречалась исключительно в больницах. Но сейчас инфекции получают те, кто никогда в жизни не лежал там. Появляются более вирулентные штаммы МРЗС. То, что два кризиса – с C. diff и с МРЗС – обладают настолько похожими характеристиками и начались практически в одно время, говорит о том, что человеческая микробная экология переживает огромные изменения.

Эти истории пугают сами по себе, но, к сожалению, они лишь предвестники будущего. Распространение патогенов вне их «естественного» резервуара, больниц, среди широких слоев населения на разных континентах представляет серьезнейшую угрозу нашему здоровью. Поиск способов остановить распространение этих смертоносных микробов должен стать приоритетным.

Центры по контролю и профилактике заболеваний в сентябре 2013 года опубликовали важнейший доклад: первую информацию о распространении резистентных к лекарствам бактерий в США{183}. Было перечислено восемнадцать микробов; три из них назвали «крайне опасными». Возглавила список сравнительно новая группа микробов под названием КРЭ – это аббревиатура от «карбапенем-резистентные энтеробактерии». Они убивают многих заразившихся и сопротивляются действию практически всех антибиотиков. Более того, КРЭ умеют передавать гены резистентности другим микроорганизмам, занимаясь с ними микробным «сексом». Их уже обнаружили в больницах сорока четырех штатов. Второе и третье место заняли C. diff и гонорея. МРЗС получил рейтинг «серьезная опасность»: 18 000 заражений в год, 11 000 смертей.